Лечение ХОБЛ

Цели лечения ХОБЛ следующие:^[1]

предупреждение усугубления течения болезни
облегчение симптомов
улучшение переносимости физической нагрузки
предупреждение и терапия осложнений
предупреждение и терапия обострений
снижение смертности

Содержание

1 Профилактические мероприятия
- 1.1 Меры по контролю над курением
- 1.2 Борьба с профессиональными факторами
2 Фармакотерапия
3 Хирургическое лечение
4 Реабилитационные мероприятия
5 Лечение ХОБЛ при стабильном течении
6 Лечение обострения ХОБЛ
7 Особенности лечения ХОБЛ у пожилых
8 Примечания

Профилактические мероприятия

Меры по контролю над курением

Повышение акцизных налогов на табачную продукцию, наряду с мерами по контролю над нелегальным оборотом, является наиболее эффективной мерой по снижению распространенности курения. Запрет курения на общественных территориях: закрытых помещениях и местах массового пребывания людей и работы должно поддерживаться правительством, организаторами здравоохранения и вообще всем обществом. Контроль над табакокурением называют наиболее экономически выгодным способом уменьшить действия факторов развития ХОБЛ. К другим важным мерам относится полный запрет рекламы, предупредительные надписи на пачках, социальная антитабачная реклама, оказание помощи бросающим курить. Более детальный список эффективных мер обозначен в Рамочной Конвенции ВОЗ.

По данным ВОЗ «прекращение курения — самый важный шаг в направлении постепенного уменьшения риска для здоровья, испытываемого курильщиками, и таким образом улучшения здоровья мира… Исследования показали, что 75—80 % курильщиков хотят бросить курить, причем 1/3 из них делала по крайней мере 3 серьёзные попытки прекратить курение… Если даже малая доля из 1,1 млрд сегодняшних курильщиков сможет бросить курить, то будут получены огромные выгоды как для здравоохранения, так и для экономики. ВОЗ призывает правительства, сообщества, организации, школы, семьи и отдельных граждан помочь нынешним курильщикам бросить их пагубную и наносящую ущерб привычку.»

По данным исследований, средства, вложенные в антитабачные компании, оправдывают себя увеличением продолжительности жизни.

Мероприятия по оказанию помощи по отказу от курения включают:

использование никотинзамещающей терапии, такой как накожные пластыри, жавательная резинка, ингаляторы
консультации врачей и других медицинских работников
групповые программы и программы самопомощи
формирование общественного мнения в пользу отказа откурения

В ходе анализа разных стран показано, что антитабачные программы (стоимостью от 990 до 13000 долларов), продляют продолжительность жизни в популяции в среднем на 1 год. По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании, программы, стоимостью 212—873 фунтов стерлингов (320—1400 долларов США), дают дополнительный год жизни.

Ключевым звеном в мероприятиях по отказу от курения являются врачи, медицинские сестры, стоматологи, психологи, фармацевты и другие медицинские работники. Глобальная стратегия рассматривает табачную зависимость как хроническое заболевание, напоминающее другие виды наркотической зависимости, протекающее в виде череды рецидивов; в глобальной стратегии предлагается следующий алгоритм помощи пациентам лечение табачной зависимости:

выявление курильщиков при работе с пациентами методом активного опроса
убеждение всех курильщиков табака в необходимости отказа от курения
оценка склонности к попытке бросить курить
помощь в создании плана лечения, обеспечение пациента социальной поддержкой, а при необходимости — фармакотерапией
контроль за состоянием пациента после лечения

^[1]

Борьба с профессиональными факторами

Фармакотерапия

Бронходилататоры

Бронходилататоры являются одной из основных групп препаратов, назначаемых при ХОБЛ. Они не только устраняют одышку, но и влияют на ряд звеньев патогенеза. Бронходилататоры могут повлиять только на обратимый компонент бронхиальной обструкции. На сегодняшний день существуют 3 основные группы бронходилататоров.^[2]

β₂-адреномиметики

β₂-агонисты уменьшают тонус гладких мышц бронхиального дерева путём стимуляции β₂-адренорецепторов.

Эффекты β₂-агонистов длительного действия^[2]

Особое место в терапии ХОБЛ занимают пролонгированные β₂-агонисты. В России зарегистрировано 2 таких препарата:

салметерол (Серевент)
формотерол (Оксис, Форадил)

Эффект применения формотерола в дозе 24 мкг/сут и сальметерола в дозе 50 мкг/сут подтвержден в различных исследованиях. G.Celik et al. сравнивали почасовую динамику действия формотерола и сальметерола. Эффект формотерола проявляется на 10-й минуте после ингаляции, а сальметерол вызывает значимый прирост ОФВ₁ только через 20 мин после приема, оба препарата достигали пика действия через 60—120 мин, а продолжительность действия обоих препаратов составила более 12 ч. Разницы в динамике ОФВ₁ у салметерола и формотерола не отмечалось.

Имеются и другие эффекты длительных β₂-агонистов:

уменьшение бронхиальной гиперреактивности, и посредством этого — дополнительное расширение бронхов.
подавление пролиферации гладкой мускулатуры бронхов
подавдение адгезивных свойств и хемотаксиса нейтрофилов, снижение их выхода за пределы сосудистого русла и предотвращение их дегрануляции; это обусловлено наличием β₂-адренорецепторов на поверхности нейтрофилов
подавление адгезии Haemophilus influenzae к поверхности эпителия; подавление адгезии Pseudomonas aeruginosa к эпителию и цитопротективное действие против её токсинов
стимуляция мукоцилиарного транспорта, увеличение частоты биения ресничек

^[2]

М-холиноблокаторы

Ипратропия бромид является наиболее распространенным препаратом для лечения ХОБЛ. Он обеспечивает бронходилатационный эффект, более продолжительный, чем β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Ипратропий действует в течение 12 часов, поэтому его необходимо использовать 2 раза в сутки. В изолированной форме выпускается под торговыми названиями Атровент и Ипратропиум Стери-Неб ^[3]. Часто используется в виде комбинации с фенотеролом, такая комбинация выпускается под маркой Беродуал.^{[источник не указан 1309 дней]} В комбинации с сальбутамолом выпускается под маркой Ипрамол Стери-Неб ^[4].

Спирива, Упаковка

Спирива, Хендихалер

Тиотропия бромид относится к четвертичным аммониевым соединениям. Он селективен по отношению к М₁- и М₃- холинорецепторам, и поэтому не обладает системными побочными действиями (сухость слизистых, аритмогенные свойства и т. д.). Тиотропий обеспечивает бронходилатационный эффект в течение 24 ч, что позволяет его назначать 1 раз в сутки.

В исследовании MISTRAL участвовали пациенты ХОБЛ с ОФВ₁ 30—65 % и частотой обострения не реже 1 раза в год. Пациенты были распределены на две группы, получавшие тиотропия бромид ингаляционно в суточной дозе 18 мкг или плацебо. В качестве дополнительной терапии использвались короткодействующие β₂-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды, исключался прием β₂-агонистов длительного действия, холиноблокаторов. ^[5]

Ксантины

Бронходилатационный эффект ксантинов ниже, чем м-холиноблокаторов или β₂-агонистов. Бронхорасширяющее действие эуфиллина проявляется при концентрации его в плазме крови выше 10 мг/л, а при концентрации выше 20 мг/л проявляются его аритмогенные свойства. Ксантины не применяются в качестве монотерапии ХОБЛ, однако при тяжелых формах заболевания включение их в схему лечения может улучшить клиническую картину заболевания.^[2]

Глюкокортикостероиды

ИГКС назначаются 40-50% больных ХОБЛ. При этом многие исследования свидетельствуют о минимальной эффективности, или неэффективности ГКС при ХОБЛ. Проникнув через клеточную мембрану молекулы ГКС взаимодействуют с комплексом глюкокортикоидный рецептор (ГКСр) + иммуноглобулин p59 (Ig p59) + белок теплового шока-90 (heat shock protein, HSP-90), при этом ГКСр меняет свою конформацию. Димеры ГКС-ГКСр, приникая в клеточное ядро, связываются с участками ДНК-глюкокортикоид-отвечающими элементами (GRE – glucocorticoid response elements), что ведет к экспрессии соответствующих генов и синтезу липокортина и других противовоспалительных белков. Помимо этого, димеры ГКС-ГКСр связываются с факторами транскрипции (активаторный белок AP-1), препятствуют образованию ядерных факторов (например, NF-kB), обладающих провоспалительной активностью, а также могут связываться с GRE, входящими в состав генов, и тем самым ингибировать синтез субстанций, участвующих в воспалении (например, ИЛ-6). При ХОБЛ большое значение в формировании стероидорезистентности отводится окислительному стрессу. Последний влияет на активность ГКСр и, возможно, на переход димера ГКС-ГКСр в ядро, а также угнетает способность ГКС ингибировать синтез фактора NF-кB. В стандарт лечения среднетяжелого и тяжелого обострения ХОБЛ входит преднизолон в дозе 5 мг, по 1 таблетке утром. Доказано, что применение системных ГКС короткими курсами при обострении ХОБЛ способствует более быстрому и более выраженному увеличению ОФВ₁, сокращению продолжительности нахождения в стационаре и формированию длительной ремиссии. Оптимальная продолжительность курса - около 2 недель. При наличии выраженной дыхательной недостаточности системные ГКС назначаются внутривенно. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) обладают высокой аффинностью к ГКСр (превышающей таковую гидрокортизона примерно в 100 раз), и низкой биодоступностью при приеме внутрь, что обусловливает значительно меньшую частоту системных побочных явлений в сравнении с системными ГКС. ИГКС выпускаются в виде дозированных аэрозольных (ДАИ), дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), растворов для использнования в небулайзерах. Небулайзерная терапия показана пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ при невозможности использования дозированных ингаляторов. ^[6]

^[7]^[8]

Антибиотики

^[9]

Муколитики

применение муколитиков^[10]^[11]

Другие препараты

фенспирид (Эреспал)^[12]^[13]

Хирургическое лечение

в некоторых случаях операции по поводу эмфиземы лёгких.

Реабилитационные мероприятия

физические тренировки^[14]