Инцидент в аэропорту Храброво 1 октября 2008 года

Инцидент в аэропорту Храброво 1 октября 2008 года

Аварийная посадка в аэропорту Храброво

Подъем аварийного самолёта и выпуск шасси.
Общие сведения
Дата	1 октября 2008
Характер	Проблемы с индикацией положения закрылков, посадка с невыпущенными шасси.
Место	Храброво, Калининград, Россия
Пункт вылета	Барселона, Испания
Пункт назначения	Храброво, Калининград, Россия
Погибшие	0
Воздушное судно
Модель	Boeing 737-3Y0
Авиакомпания	КД авиа
Бортовой номер	EI-DON
Дата выпуска	25.02.1988
Пассажиры	138
Экипаж	6
Выживших	138+6 (все)

Инцидент в аэропорту Храброво 1 октября 2008 года - серьёзный авиационный инцидент с повреждением воздушного судна, произошедший 1 октября 2008 года в 22 часа 18 минут по местному времени (UTC+3) в аэропорту Храброво города Калининграда.

Обстоятельства

Воздушное судно, принадлежащее авиакомпании «КД авиа», выполняло рейс KD-794 из Барселоны в Калининград. При заходе на посадку у Boeing 737-3Y0 возникли проблемы с выпуском закрылков. Из-за выхода из-строя одного из датчиков, экипаж и система контроля за синхронностью работы закрылков получали неверную информацию о положение левых закрылков. После нескольких безуспешных попыток довыпуска закрылков в рассчётное полжение, экипаж принял верное решение совершать посадку с закрылками в непосадочном положении — 2°. Такое положение закрылков требовало повышенной на 56 км/ч (40 узлов) посадочной скорости и, как следствие, более длинного тормозного пути. Вместо запланированной посадки экипаж выполнил один проход над ВПП без снижения для проведения новых посадочных расчётов ввиду создавшейся нештатной ситуации. Ночь, сложные метеоусловия^[1], непосадочная конфигурация механизации крыла и, как следствие, особенности предстоящей посадки, создали в экипаже высокую степень психо-эмоционального напряжения. При повторном заходе самолёт произвёл аварийную посадку с убранным шасси^[2][3]. В результате посадки никто из 138 пассажиров и 6 членов экипажа не пострадал. При посадке воздушное судно получило повреждения силовых элементов нижней части фюзеляжа и двигателей.^[4][5]. Аэропорт, обладающий единственной взлётно-посадочной полосой, был закрыт для воздушных судов до 11:00 02.10.2008^[6].

Хронология событий

Из отчёта МАК.^[7]. Время местное.

До попытки экипажа выпустить закрылки полет проходил штатно, проблем в работе экипажа и техники не было^[8]:

01.10.2008 21:58:41 — Второй пилот дал команду на выпуск закрылков на 1°. Закрылки вышли на 1°.

01.10.2008 21:58:50 — Сработало звуковое предупреждение об убранном шасси при выпущенных закрылках. Через 2 секунды экипаж отключил звук сигнализатора. Затем экипаж приступил к довыпуску закрылков на 5°.

01.10.2008 21:59:20 — По индикации в кабине пилотов закрылки синхронно заняли положение 2º, но далее правые закрылки продолжили движение на выпуск, в то время как левые — остались в положении 2º. После этого выпуск был автоматически прекращён.

01.10.2008 22:00:08 — Экипаж принимает решение пройти над ВПП без снижения и готовиться к предстоящей посадке.

01.10.2008 22:01:48 — Экипаж повторно пробует выпустить закрылки в положение 5º.

01.10.2008 22:01:58 — Попытка заканчивается повторной индикацией несинхронного выпуска закрылков, и экипаж возвращает их в положение 2º. Самолёт выходит на посадочную прямую для прохода над ВПП без снижения.

01.10.2008 22:02:05 — Происходит доклад ситуации диспетчеру, после чего самолёт запланировано проходит над полосой и уходит на второй круг.

01.10.2008 22:09:17 — Экипаж заканчивает расчёт потребной скорости и посадочной дистанции. Расчёт содержит в себе ошибку: скорость в нём превышена на 20 км/ч (11 узлов), дистанция — на 643 м (2110 футов). Дается указание бортпроводникам на подготовку пассажиров к посадке на повышенной скорости.

01.10.2008 22:10:18 — Из-за наличия на борту сборника рекомендаций экипажу, который не был специализирован для компоновки конкретного борта, экипаж ошибочно отключает сигнализацию закрылков и шасси, неверно интерпретировав требования сборника. На самом деле требовалось отключить только сигнализацию закрылков.

01.10.2008 22:10:36 — Экипаж повторно рассчитывает скорость и посадочную дистанцию, сомневаясь в правильности предыдущих расчётов. На этот раз расчёт не содержит ошибок. После этого в спешке выполняется часть требуемых контрольных карт.

01.10.2008 22:11:24 — Самолёт выходит на посадочную прямую, о чём экипаж информирует диспетчера.

01.10.2008 22:11:31 — Второй пилот докладывает командиру воздушного судна о выполнении всех требуемых проверок до раздела «Проверки перед посадкой» (куда входил пункт по шасси) предполагая выполнить его позже. Впоследствии этот раздел выполнен не был.

01.10.2008 22:14:07 — Самолёт подошёл ко входу в глиссаду. В этот момент необходимо было довыпустить закрылки на 15º и выпустить шасси, но, поскольку в сложившейся ситуации манипуляций с закрылками проводить не требовалось, экипаж не проконтролировал шасси.

01.10.2008 22:14:23 — Самолёт начал снижение по глиссаде.

01.10.2008 22:14:35 — Вновь сработала сигнализация, свидетельствовавшая о невыпущенных шасси, но была выключена экипажем, сосредоточившимся на сложной посадке, уже через несколько секунд^[9].

01.10.2008 22:15:29 — Экипаж произвёл доклад о вхождении в глиссаду и получил от диспетчера разрешение на посадку.

01.10.2008 22:16:30 — Произошло еще одно срабатывание сигнализации шасси, которое длилось около 20 сек, но экипаж был сосредоточен на посадке и не отреагировал.

01.10.2008 22:16:32 — Произошло касание ВПП на скорости 293 км/ч (158 узлов), и самолёт приземлился на двигатели.

01.10.2008 22:16:35 — Были выпущены тормозные спойлеры и включен реверс. Реверс не сработал, наиболее вероятно, из-за повреждения створок, располагающихся на двигателях.

01.10.2008 22:17 — Наблюдая за посадкой диспетчер увидел искры на полосе при посадке и решил, что у самолёта разбортировалось одно или несколько колес. Руководителем полётов объявлен сигнал «Тревога» по громкоговорящей связи^[10].

01.10.2008 22:17:05 — Через 1440 м самолёт остановился, а на запрос диспетчера «Можете на перрон самостоятельно зарулить?» экипаж дал положительный ответ, поскольку не почувствовал приземления на двигатели вместо шасси.

01.10.2008 22:19 — На место происшествия прибыло три пожарных автомобиля с расчетами и приступили к ликвидации последствий. Осуществлялось охлаждение двигателей, крыла и фюзеляжа. Пассажиры покинули самолёт по штатным трапам.

01.10.2008 22:43 — Окончание аварийно-спасательных работ. Выставлена охрана. Начались работы по уборке аварийного воздушного судна с ВПП.

02.10.2008 12:00 — Калининградский аэропорт «Храброво», который был закрыт из-за аварийной посадки, возобновил свою работу^[5][6].

Причины

На месте авиационного происшествия работала комиссия Межгосударственного авиационного комитета, в которую входили представители Росавиации и Ространснадзора. Были извлечены бортовые самописцы самолёта и проведен анализ записей с них. Был проведены инженерно-технических исследования и анализ нарушений и ошибок в действиях экипажа. Проводились дополнительные консультации с разработчиком самолёта и обслуживающим предприятием. По заключению комиссии причиной аварийная посадка явилась следствием сочетания следующих факторов^[11]. :

— Ошибочное выключение вторым пилотом сигнализации шасси (голосовой) системы GPWS, что явилось следствием неправильного выполнения рекомендаций QRH по отключению сигнализации закрылков при их несимметричном выпуске;
— Наличие на борту самолета Боинг-737-300 EI-DON сборника QRH, содержащего в пункте Additional Deferred Item главы Trailing Edge Flap Asymmetry, рекомендации экипажу, которые не специализированы для компоновки конкретного борта; нарушение «Технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300» и невыполнение требований QRH (раздел «LANDING CHECKLIST»), в результате чего экипаж не выпустил шасси и не проконтролировал их положение;
— Формирование у экипажа отрицательного стереотипа на срабатывание звуковой сигнализации Landing Gear Warning Horn (сигнализация об убранных шасси при выпущенных закрылках) при заходе на посадку, в результате чего экипаж неоднократно отключал ее без контроля положения шасси;
— Неудовлетворительное взаимодействие в экипаже, выразившееся в отсутствии контроля выполнения требований FCOM и QRH, при возникновении и развитии особой ситуации.

Непосредственно после аварии глава Росавиации заявил^[3]:

…при повторном заходе экипаж выпустил закрылки от аварийной системы согласно QRH (карты обязательных проверок) с нарушениями выполнения технологи работы экипажа и формальным выполнением контрольной карты. В результате данная авария только по счастливой случайности не закончилась тяжелым авиационным происшествием…

Из отчёта Межгосударственного авиационного комитета по результатам расследования авиационного происшествия с Boeing 737—505 VP-BKO^[12]:

Межгосударственным авиационным комитетом проводится расследование аварии самолета Boeing 737—300 EI-DON а/к «КД-авиа», происшедшей 1 октября 2008 года в аэропорту Калининграда. При выполнении посадки с непосадочным положением закрылков (2°) из-за невозможности их синхронного выпуска, экипаж забыл выпустить шасси и произвел посадку на фюзеляж и мотогондолы двигателей. В ходе расследования были выявлены существенные нарушения экипажем технологии работы (в том числе пропуск контрольных карт) и слабое понимание процедур QRH по действиям в особых случаях в полете.
Второй пилот данного экипажа проходил переподготовку на тип Boeing 737 в центре FTI осенью 2006 года. Переподготовка проходила сразу же после окончания летного училища, то есть второй пилот не имел опыта самостоятельных полетов. Анализ документов по переподготовке показал, что инструктора центра за 7 сессий на неподвижном тренажере (FBS) и за 8 сессий на подвижном тренажере (FFS) не выявили ни одного недостатка и не сделали ни одного замечания пилоту, проходившему переподготовку, что само по себе является странным, учитывая среднестатистическое количество замечаний инструкторов при переучивании на принципиально новый тип ВС. Данный факт, а также фактический невысокий уровень подготовки второго пилота и допущенные им в аварийном полете ошибки, позволяют предположить недостаточный уровень переучивания в центре FTI.

Последствия

По требованию главы Росавиации экипаж данного рейса во главе с КВС Азатом Гатиатуллиным был отстранен от полётов и рассматривлся вопрос о целесообразности использования данных пилотов на лётной работе. В этом же требовании у главы «КД авиа» запрошены разъяснения по невыполнению предписания касающихся эвакуации аварийного воздушного судна с ВПП. В результате неисполнения данного предписания аэропорт Храброво не мог принимать и отправлять самолёты более 12 часов^[3].

Росавиация^[13] и МАК^[7] рекомендовала авиакомпаниям провести «дополнительный инструктаж» летного персонала.

Кроме того, МАК рекомендовал^[7] компании Boeing «рассмотреть необходимость доработки алгоритма срабатывания сигнализации Landing Gear Warning Horn для исключения эффекта „привыкания“ к срабатыванию данной сигнализации при выпуске механизации крыла в промежуточное положение с убранным шасси» и «рассмотреть вопрос о необходимости проведения дополнительных проверок по выявлению износа червячных пар (винт-гайка) винтовых механизмов системы уборки/выпуска закрылков до выполнения периодического ТО».

Примечания

1. ↑ Из отчёта МАК (пункт 1.7): «…на 19:18 — ветер 180º, скорость 7 м/сек, видимость 4000 м, слабый ливневой дождь, дымка, облачность 14 сплошная высотой 280 м, кучево-дождевая, сплошная 3000 м, температура воздуха + 11ºС, давление 740 мм рт. ст., полоса мокрая — сцепление 0,6.»
2. ↑ (рус.) Официальное заявление авиакомпании «КД авиа».
3. ↑ ^{1 2 3} (рус.) Телеграмма Федерального агентства воздушного транспорта.
4. ↑ (рус.) Окончательный отчёт по результатам расследования происшествия без человеческих жертв опубликованный Межгосударственным авиационным комитетом. Пункт 1.3.
5. ↑ ^{1 2} (рус.) Сообщение Росавиации о произошедшем инциденте.
6. ↑ ^{1 2} Aэропорт Калининград (Храброво) возобновил работу в штатном режиме.
7. ↑ ^{1 2 3} (рус.) Окончательный отчёт по результатам расследования происшествия без человеческих жертв опубликованный Межгосударственным авиационным комитетом.
8. ↑ Отчёт МАК. Пункт 2.
9. ↑ Из отчёта МАК: «Данное действие было выполнено автоматически, без анализа создавшейся ситуации. Пилоты привыкли к частому срабатыванию этой сигнализации при заходах в различных аэропортах (особенно там, где схемы предусматривают поздний выпуск шасси) и в данной ситуации действовали по сложившемуся стереотипу…»
10. ↑ Отчет МАК Пункт 1.15.
11. ↑ (рус.) Официальное рааследование проводившееся МАК.
12. ↑ (рус.) Межгосударственный авиационный комитет. Комиссия по расследованию авиационных происшествий. Окончательный отчёт по результатам расследования авиационного происшествия с Boeing 737—505 VP-BKO. Пункт 1.18.6. Информация по подготовке пилотов в центре FTI.
13. ↑ (рус.) Информация по БП № 4 (КД АВИА, борт EI-DON).

Ссылки

• (рус.) Окончательный отчёт по результатам расследования происшествия без человеческих жертв опубликованный Межгосударственным авиационным комитетом.
• (рус.) Официальное расследование инцидента Межгосударственным авиационным комитетом.
• (рус.) Звезда: видеорепортаж.
• Фотография самолёта после аварийной посадки.
• (рус.) Фотографии повреждённого самолёта на стоянке.