Синдром Жильбера

Синдром Жильбера
Билирубин
МКБ-10	E80.480.4
МКБ-9	277.4277.4
OMIM	143500	143500
DiseasesDB	5218	5218
eMedicine	med/870	med/870
MeSH	D005878	D005878

Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха) — пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания не связанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомно-рецессивным типом наследования. Эта доброкачественная, но хронически протекающая болезнь была впервые диагностирована в 1901 году французским гастроэнтерологом Огюстеном Николя Жильбером.

Эпидемиология

Самая частая форма наследственного пигментного гепатоза, которая выявляется у 1-5% населения. Синдром распространён среди европейцев (2-5%), азиатов (3%) и африканцев (36%). Заболевание впервые проявляется в юношеском и молодом возрасте, в 8-10 раз чаще у мужчин.

Патогенез

В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-S-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. Особенностью является увеличение содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность. Существует не менее двух форм синдрома Жильбера. Одна из них характеризуется снижением клиренса билирубина в отсутствии гемолиза, вторая на фоне гемолиза (часто скрытого).

Морфология

Морфологические изменения в печени характеризуются жировой дистрофией гепатоцитов и накоплением желтовато-коричневого пигмента липофусцина в печёночных клетках, чаще в центре долек по ходу желчных капилляров.

Лечение

Этиотропной терапии, способной устранить причину заболевания, не существует. Если обострение всё-таки произошло: покой, обильное, калорийное питание, в том числе побольше сладкого. Диета с ограничением продуктов, содержащих консерванты. Витамин B6 5% - 1 мл.в/м № 10-15, особенно при тревожных состояниях. И главное-запастись терпением, помнить , что как бы ни был эпизод обострения длителен, он непременно пройдет. Индукторы микросомальных ферментов печени, например фенобарбитал, используются только для диагностики, при длительном приеме их токсическое повреждение печени намного более опасно, чем сам повышенный уровень билирубина.

Диагностика

Клинически проявляется не ранее, чем в возрасте 20 лет. Часто больной не подозревает о том, что страдает желтухой, пока она не обнаружится при клиническом осмотре(иктеричность склер) или при проведении лабораторных исследований.

Клиническая картина

• опрос — указание в анамнезе на периодические эпизоды умеренной желтухи, возникающей чаще после физического перенапряжения или инфекционного заболевания, в том числе гриппа, после продолжительного голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, однако у больных с гемолизом уровень билирубина при голодании не повышается;
• осмотр — субиктеричность слизистых и кожных покровов.

Чаще всего с клиническими проявлениями синдрома Жильбера пациент сталкивается после длительного пребывания на солнце, например, после отпуска. При этом ухудшение самочувствия появляется не сразу, а к концу летнего сезона. Выраженность симптоматики напрямую зависит от уровня билирубина в крови. Пациенты с уровнем до 30 мкмоль/л вряд ли почувствуют ухудшение, а вот больные с уровнем приближающимся к 50 мкмоль/л почувствуют сильную слабость,эмоциональную лабильность(плаксивость), тревогу. Продолжаться это может до нескольких месяцев. К сожалению, многие врачи весьма плохо знают эту патологию, а в большинстве мед. справочников синдром описан весьма невежественно и поверхностно, как эдакий пустяк. Никакой желтухи может не быть вовсе.

Лабораторные исследования

Обязательные:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• уровень билирубина в крови — повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции; Норма общего билирубина 8.5-20.5 мкмоль/л
• проба с голоданием — повышение уровня билирубина на фоне голодания - В течение 48 часов больной получает питание энергетической ценностью 400 ккал/сутки. В первый день пробы натощак и спустя двое суток определяют билирубин сыворотки крови. При подъеме его на 50 — 100% проба считается положительной.
• проба с фенобарбиталом — снижение уровня билирубина на фоне приема фенобарбитала за счет индуцирования конъюгирующих ферментов печени;
• проба с никотиновой кислотой — в/в введение вызывает повышение уровня билирубина за счет уменьшения осмотической резистентности эритроцитов;
• анализ кала на стеркобилин — отрицательный;
• молекулярная диагностика: анализ ДНК гена УДФГТ (в одном из аллелей обнаруживается мутация ТАТАА-уровень);
• ферменты крови: АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ — как правило, в пределах нормальных значений или незначительно повышены.

При наличии показаний:

• белки сыворотки крови и их фракции — может наблюдаться увеличение общего белка и диспротеинемия;
• протромбиновое время — в пределах нормы;
• маркеры вирусов гепатита В, С, D — отсутствие маркеров;
• бромсульфалеиновая проба — снижение выделения билирубина на 20 %.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные:

• УЗИ органов брюшной полости — определение размеров и состояние паренхимы печени; размеров, формы, толщины стенок, наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.

При наличии показаний:

• чрескожная пункционная биопсия печени с морфологической оценкой биоптата — для исключения хронического гепатита, цирроза печени.

Консультации специалистов Обязательные:

• терапевт.

При наличии показаний:

• клинический генетик — с целью верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика

(синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), вирусным гепатитом, механической и гемолитичеcкой желтухой. Отличительным признаком синдрома Жильбера является семейная, неконъюгированная, негемолитическая (а как же 2 формы, из которых одна со скрытым гемолизом?) гипербилирубинемия. Дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим исключить вирусный гепатит, служит отсутствие в сыворотке крови маркеров репликативной и интегративной стадии развития вирусов гепатитов В, С и дельта. В некоторых случаях для разграничения синдрома Жильбера и хронического гепатита с мало выраженной клинической активностью необходима пункционная биопсия печени. В пользу механической желтухи свидетельствуют конъюгированная гипербилирубинемия, наличие опухоли, калькулеза, стриктур желчевыделительной системы и ПЖ, которые подтверждаются путем проведения УЗИ, ЭГДС, КТ и т. д.

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

• Боли в правом подреберье - редко, если есть - ноющие.

• Зуд кожи - отсутствует.

• Увеличение печени - типично, обычно незначительно.

• Увеличение селезёнки - нет.

• Повышение билирубина в сыворотке крови - преимущественно непрямой(несвязанный)

• Билирубинурия - отсутствует.

• Повышение копропорфиринов в моче - нет.

• Активность глюкуронилтрансферазы - снижение.

• Бромсульфалеиновая проба - чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса.

• Холецистография - нормальная.

• Биопсия печени - нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия.

Профилактика

• Следует избегать значительных физических нагрузок. Если вы посещаете фитнес, нагрузки должны быть значительно уменьшены. Спорт только в рамках удовольствия, если сильно устаете, то снижайте нагрузку.
• Никакого солнца, солнце-самый коварный ваш враг, ухудшение наступит далеко не сразу, и свяжете его вы с чем угодно, кроме основного синдрома. Как вести себя на пляже-искупались, 1-2 минуты подсохли на солнце и уходите в тень. Если страна жаркая, то и в тени не более двух часов. Никакого лежания под открытым солнцем!
• Алкоголь: вино умеренно, только по праздникам и 1-3 бокала. Никакой водки и коньяка.

Синдром Жильбера не является поводом для отказа от прививок.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупре­дить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи. Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.

Примечания

Ссылки

• Источник

Для улучшения этой статьи по медицине желательно?: Добавить иллюстрации. Найти и оформить в виде сносок ссылки на авторитетные источники, подтверждающие написанное.