Спонтанный разрыв пищевода

Синдро́м Бурха́ве
МКБ-10	K22.322.3
МКБ-9	530.4530.4
DiseasesDB	9168	9168
MedlinePlus	000231	000231
eMedicine	med/233	med/233
MeSH	D004939	D004939

Синдро́м Бурха́ве — спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода^[1]. Впервые описан в 1724 году голландским врачом Германом Бурхаве^[2]. Прижизненный диагноз этого син­дрома был впервые поставлен Myers в 1858 г^[3].

Этиология и патогенез

Предрасполагающим фактором спонтанного разрыва пищевода являются изменения в мышечном слое стенки пищевода (лекарственный эзофагит, пептическая язва пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционные язвы у больных СПИДом), а непосредственной причиной — внезапное повышение давления внутри пищевода при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере в сочетании с отрицательным внутригрудным давлением, что встречается при следующих патологических состояниях:

• интенсивная рвота после обильного приема пищи, жидкости и/или употребления алкоголя (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт. ст.)^[3], а также при расстройствах пищевого поведения, таких как булимия;
• многократная рвота на фоне расстройства функционирования рвотного центра на дне IV желудочка головного мозга;
• поднятие больших тяжестей, натуживание при дефекации.

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода. При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки^[4]. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение с левой плевральной полостью.

Клиническая картина

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

• рвота;
• подкожная эмфизема в шейно-грудной области (у 15% больных)^[4];
• сильная боль в грудной клетке.

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, явлениями шока, абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределенной локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита^[5].

Инструментальное исследование

• обзорная рентгенография грудной клетки: расширение и затенение средостения;
• рентгеноскопическое исследование пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом: затекание контрастного вещества за контуры пищевода — абсолютный рентгенологический признак спонтанного разрыва пищевода;
• эзофагоскопия: информативна при оценке состояния стенки пищевода и выявлении сопутствующей патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, однако у больных с разрывами пищевода не является безопасной, так как поступление воздуха через дефект стенки пищевода может привести к разрыву медиастинальной плевры, а при наличии разрыва — к развитию напряжённого пневмоторакса и острой легочно-сердечной недостаточности из-за сдавления легкого. Относительно безопасным можно считать выполнение эзофагоскопии при произведённом дренировании плевральной полости, а также в ходе оперативного вмешательства^[4];
• компьютерная томография: при разрыве пищевода в средостении выявляются скопления газа, горизонтальные уровни жидкости; при КТ-исследовании пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом чётко определяется выхождение контрастного вещества за контуры пищевода, при этом устанавливается локализация разрыва пищевода, длина, ширина и направление свищевого хода, его взаимоотношение с органами и анатомическими структурами средостения^[6].

Лечение

Основным методом лечения при синдроме Бурхаве является оперативное вмешательство, задачами которого являются вскрытие и дренирование зон повреждения, вмешательство на пищеводе, обеспечение энтерального питания, выключение пищевода.

Дефект, образовавшийся в месте разрыва пищевода, ушивается атравматической иглой, а в случае развившегося к этому моменту гнойного воспаления осуществляется дополнительное прикрытие шва пищевода дном желудка (фундопликация), прядью сальника, участком диафрагмы, бычьим перикардом, мышечным лоскутом или плеврой. В послеоперационном периоде проводится активное дренирование средостения и плевральных полостей. С целью разгрузки пищевода и осуществления энтерального питания накладывается гастростома, через просвет которой проводится зонд в тонкую кишку^[5].

Прогноз

Послеоперационная летальность достигает 25—85% и во многом определяется временем, прошедшим с момента разрыва пищевода, что обусловлено развитием при поздней диагностике тяжёлых гнойных осложнений (флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, эмпиема плевры, сепсис, пищеводно-респираторные свищи, аррозивные кровотечения)^[2].

См. также

• Синдром Маллори — Вейсса
• Спонтанная эмфизема средостения

Примечания

1. ↑ Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. — Издание второе, переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 1981. — С. 134. — 512 с. — 50 000 экз.
2. ↑ ^{1 2} Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) (рус.) // Эндоскопическая хирургия. — М.: Медиа Сфера, 2009. — № 6. — С. 48-50. — ISSN 1025-7209.
3. ↑ ^{1 2} Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 38-40. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3
4. ↑ ^{1 2 3} Погодина А.Н. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода (рус.) // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко, 2007. — № 29. — С. 59-62. — ISSN 1990-472X.
5. ↑ ^{1 2} Завгороднев С.В., Корниенко В.И., Пашков В.Г., Хитов Р.А., Русяева Т.В., Наумов А.Ю., Тимофеев Д.А. Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный гнойным медиастинитом, двусторонним гидропневмотораксом, эмпиемой плевры и бронхиальным свищом (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 54-56. — ISSN 0023-1207.
6. ↑ Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. — М.: Элби-СПб, 2003. — С. 147. — 371 с. — ISBN 5-93979-024-0

Литература

• Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 78-79. — 202 с. — 20 000 экз.
• Завгороднев С.В., Корниенко В.И., Пашков В.Г., Хитов Р.А., Русяева Т.В., Наумов А.Ю., Тимофеев Д.А. Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный гнойным медиастинитом, двусторонним гидропневмотораксом, эмпиемой плевры и бронхиальным свищом (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 54-56. — ISSN 0023-1207.
• Погодина А.Н. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода (рус.) // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко, 2007. — № 29. — С. 59-62. — ISSN 1990-472X.
• Тимербулатов В.М., Нартайлаков М.А., Авзалетдинов А.М., Тимербулатов Ш.В. Спонтанный разрыв пищевода (рус.) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 2009. — № 2. — С. 34-37. — ISSN 0236-2791.
• Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) (рус.) // Эндоскопическая хирургия. — М.: Медиа Сфера, 2009. — № 6. — С. 48-50. — ISSN 1025-7209.
• Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л.Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 778. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4
• Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 38-40. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3