Конфликт интересов и клинические исследования в психиатрии

Конфликт интересов и клинические исследования в психиатрии

Конфликт интересов в психиатрии — ситуация, когда на психиатра излишне сильно влияют какие-либо обстоятельства, являющиеся второстепенными по отношению к его профессиональной деятельности (к благополучию его пациентов; к развитию науки, если он исследователь; к обучению студентов, если он преподаватель)[1]. Данное определение присутствует в статье Марио Мая, известного психиатра, впоследствии — президента Всемирной психиатрической ассоциации[2].

Содержание

Разновидности конфликта интересов в психиатрии

Финансовым конфликтом интересов, по М. Маю, является конфликт между интересами, связанными с благополучием пациента или развитием науки, и вторичными интересами, связанными с желанием получить финансовую выгоду для себя или своего учреждения. Тема финансового конфликта в специальных источниках исследовалась часто, причём описываются обычно лишь те виды финансового конфликта интересов, которые возникают из взаимодействия психиатров с фирмами, производящими лекарства.[1]

Капсула флуоксетина (прозака)

М. Май упоминает также о случаях существования финансового конфликта противоположного рода: источниками финансовых конфликтов у психиатров являются не взаимоотношения с фармакофирмами, а (опять-таки оплачиваемые) отношения с различными общественными или частными агентствами: например, адвокатской конторой. Указывает М. Май и на существование нефинансовых конфликтов интересов: преданность исследователя тому виду лечения, которым он занимается, или же, к примеру, наличие интереса, отражающего политические пристрастия психиатра.[1]

Предубеждённость при проведении исследований, публикации их результатов и анализе

В высокоавторитетных источниках, посвящённых доказательным стандартам в области лечения депрессии и других психических расстройств, отмечались такие проблемы, как:

  • явное и скрытое влияние законных интересов спонсоров исследования на его результаты, приводящее к тому, что результаты исследований III фазы зачастую нельзя принимать буквально;[3]:14
  • постоянная тенденция предания гласности лишь положительных результатов исследований, припрятывания и замалчивания отрицательных[4][5][3]:14,182 — у работ с положительными результатами в два раза больше шансов быть опубликованными (как правило, в более престижных и соответственно в более цитируемых изданиях); существует тенденция многократно публиковать одни и те же результаты, по-разному оформленные[4];
  • использование лишь наиболее благоприятных результатов исследований в мета-анализах;[4]
  • оригинальные статьи часто являются лишь пересказом других источников, причём упоминаются только те публикации, которые подкрепляют определённые выводы, — таким образом, список источников в научных сообщениях часто создает неверное представление о значительно большем количестве исследований, чем было проведено на самом деле[4].

Марио Май отмечает:

« В последние несколько лет мне встречались явно тенденциозные клинические руководства и предвзятые обзоры и редакционные статьи; мне известно несколько случаев издательских фальсификаций (т. е. публикации исследовательских отчетов, глав книг или редакционных статей, подписанных исследователями, но на самом деле выполненных фирмакофирмами), и я слышал о нескольких случаях избирательного отношения к публикации результатов исследований.[1] »

Согласно правительственным следователям и адвокатам истцов (в судебных процессах, проводившихся в связи с обвинениями в адрес фармацевтических компаний), многие статьи-исследования антипсихотиков (нейролептиков) были обдуманы в отделах маркетинга фармакокомпаний, написаны литературными «неграми», а затем подписаны известными врачами — и это создавало иллюзию, что врачи осуществляли свои исследования независимо друг от друга (The New York Times, 2010 г.).[6]

Во многих мета-аналитических обзорных исследованиях упоминается о возможности искажения информации в исследованиях в пользу современных препаратов (атипичных) антипсихотиков. S. Ahmer, P. Arya проанализировали зависимость исходов РКИ по изучению эффективности антипсихотиков от источников финансирования и обнаружили, что в исследованиях, финансируемых фармацевтическими компаниями, достоверно чаще получались результаты в пользу нового препарата.[7] Также характерно замалчивание отрицательных результатов, касающихся действия атипичных нейролептиков.[8]

Причины и способы формирования финансового альянса

Известный американский врач M. Анджелл (англ.)русск. отмечает, что, когда некоторые штаты ввели в действие законы о гласности, требующие, чтобы фармацевтические компании сообщали обо всех перечисляемых врачам платежах, оказалось, что психиатры получают больше денег от фармкомпаний, чем врачи любой другой специальности. Примерно пятая часть формирования Американской психиатрической ассоциации поступает от фармкомпаний.[9]

Среди причин такого положения дел, которые называет M. Анджелл (а также Д. Карлат, на книгу которого «Помешанный» Анджелл ссылается), следующие:[9]

  • психиатрия является специальностью, интенсивно применяющей лекарственные препараты;
  • субъективность диагнозов в психиатрии и возможность расширения диагностических границ;
  • отсутствие объективных признаков для психических заболеваний, лабораторных данных или находок на МРТ, позволяющих верно ставить диагноз;
  • отсутствие рациональных причин для предпочтения одного средства лечения другому.

Как пишет M. Анджелл, психиатры часто получают внимание и щедрое вознаграждение от фармацевтических компаний — индивидуально и коллективно, напрямую и косвенно: подарки, предоставление бесплатных образцов, плата за работу при наёме психиатров в качестве консультантов и докладчиков, доставление психиатрам продуктов питания, оплата участия в конференциях, а также снабжение «образовательными» материалами. Фармацевтическая промышленность спонсирует заседания Американской психиатрической ассоциации и другие психиатрические конференции.[9]

В 1998 году в письме к президенту Американской психиатрической ассоциации (АПА) Родриго Мунозу Лорен Мошер, американский психиатр, эксперт по шизофрении, основатель проекта «Сотерия», отмечал:

« На данном этапе истории, по моему мнению, психиатрию почти полностью купили фармацевтические компании. АПА не могла бы продолжать существовать без поддержки, которую оказывают фармацевтические компании при проведении собраний, симпозиумов, семинаров, пышных корпоративных ланчей, при размещении рекламы в журналах, распределении неограниченных грантов на образование и т.д., и т.д.[10] »

Примеры

Риспердал (рисперидон), мощный атипичный нейролептик

Один из примеров приводит B. Vastag, репортёр The Washington Post, в своём блоге на сайте газеты. Для того чтобы получить одобрение на использование восьми атипичных нейролептиков, было проведено 24 исследования — но четыре из этих исследований не были опубликованы в профессиональных журналах, и все четыре были не в пользу препаратов. Три из неопубликованных исследований показали, что новый препарат действует не лучше, чем плацебо; два из этих трёх касались абилифая (арипипразола), и один — геодона (зипрасидона).[11]

В 2008 году британская газета The Independent сообщила, что Гарвардский университет (США) оказался в центре научного и политического скандала после того, как трое широко известных сотрудников кафедры психиатрии были уличены в том, что они нарушили закон о конфликте интересов, не задекларировав миллионы долларов, полученных от фармацевтических компаний в качестве гонораров за консультации. Так, всемирно известный детский психиатр Джозеф Бидерман, заслугой которого является резкое увеличение применения сильнодействующих нейролептиков, не счёл нужным сообщить руководству университета по меньшей мере о 1,6 млн долларов США, полученных им от производителей этих препаратов; двое его коллег также не сообщили о полученных ими гонорарах в размере 1,6 и 1 млн долларов. Взаимоотношения между гарвардскими учёными и фармакокомпаниями являются давней темой дебатов, поскольку их исследования дали импульс прежде запрещённому применению антипсихотиков в педиатрии.[12] В частности, как сообщала The New York Times, исследования Дж. Бидермана в области распространённости биполярного аффективного расстройства у детей привели к росту диагностики в детском возрасте этого заболевания. Компания Johnson & Johnson заплатила более 700 тыс долларов научно-исследовательскому центру, возглавлявшемуся д-ром Бидерманом в период с 2002 по 2005 год, и некоторые его работы рекламируют выпускаемый этой компанией нейролептик рисперидон (риспердал).[6]

В 1999 году, как отмечает The Washington Post, компания «АстраЗенека» (англ.)русск., производящая антипсихотический препарат сероквель (кветиапин), представила данные на конференции Американской психиатрической ассоциации и на психиатрической конференции в Европе; в заключении этих докладов было отмечено, что сероквель помогает пациентам, страдающим психозом, сбросить вес. Этот вывод был сделан на основе спонсированного «АстраЗенека» исследования, проводившегося чикагским психиатром, который изучил отчёты по 65 пациентам, переведенным на сероквель. Тем не менее, документы показывают, что «АстраЗенека» не вполне доверяла методам этого психиатра и относилась к нему без глубокого уважения. Ещё в 1997 году, по итогам исследования, которое получило название «Исследование 15», было известно, что сероквель вызывает клинически опасное прибавление веса, — однако данные этого исследования были скрыты компанией. Подробности Исследования 15 были обнаружены в ходе судебных разбирательств, позволяющих утверждать, что сероквель стал причиной увеличения веса, развития гипергликемии и диабета у тысяч принимавших его пациентов.[13]

Дэвид Хили, ирландский психиатр, профессор психологической медицины в Университете Кардиффа, в комментарии к докладу Рабочей группы CINP (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) «Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств» заявлял:

« Доклад одобряет позицию, согласно которой относительно скромное преимущество по сравнению с плацебо в отобранном числе клинических исследований означает, что антидепрессанты работают. <…> В исследованиях всегда осуществляется отбор; большое число исследований, демонстрирующих лишь незначительное или даже отсутствие преимуществ антидепрессантов по сравнению с плацебо, опубликованы и соответственно заявлены для определенных показаний. <…> …Ложным представляется подход, когда из 10 пациентов берут 5, отвечающих на эти антидепрессанты, и сравнивают с 4, отвечающими на плацебо, оценивая преимущество по данным рейтинговой шкалы, и заключают, что препарат работает. Когда сопоставляют 50% ответа на антидепрессанты против 40% ответа на плацебо, не учитывают, что ответ на антидепрессант в 80% случаев зависит от неспецифических факторов. Мы не в состоянии вантифицировать вклад различных неспецифических факторов, в то время как с готовностью квантифицируем специфическое влияние лекарств. Между тем оно отражает только 20% специфического ответа. И для кого-то деньги и культура, сложившаяся в психиатрии, могут служить основой для доказательного суждения в пользу 80%, а не 20% успеха.[3]:182—183 »
Антидепрессанты эффексор XR, сертралин, амитриптилин и другие нейротропные средства

Ирвинг Кирш (англ.)русск., известный американский психолог, произведя анализ ряда клинических исследований антидепрессантов (в том числе тех из них, данные о которых не попали в печать, так как в них были получены отрицательные результаты), обнаружил, что результаты большинства исследований являются отрицательными. Средняя разница между препаратами и плацебо составляла лишь в 1,8 балла по шкале Гамильтона (широко используемому методу оценки симптомов депрессии) — разница хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически. Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, а исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высокоэффективными антидепрессантами.[14]

По данным М. Мая, неприятные тенденции, которые он отмечает в области исследования биполярных расстройств, заключаются в пристрастности в пользу новых препаратов по сравнению с традиционными (главным образом литием): в некоторых исследованиях уровень лития в крови был слишком низок, и потому неудивительно, что у этих пациентов отмечались худшие результаты лечения, чем у тех, которые получали новые психотропные средства; в нескольких отчётах о клинических исследованиях делался акцент на вторичных свойствах препаратов (например, отсутствии побочных эффектов), в результате чего исследования оценивались как позитивные, хотя по своему основному действию препарат не отличался от плацебо.[1]

М. Май упоминает также, что Lancet предал гласности один из случаев финансового конфликта противоположного рода: выяснилось, что автор статьи, где заявлялось о наличии связи между вакцинацией против кори и краснухи и несколькими случаями аутизма, имел финансовые связи с юридической фирмой, которая предъявила иск в пользу детей, якобы пострадавших от вакцинации.[1]

Примечания

  1. 1 2 3 4 5 6 Май М. Конфликт интересов в психиатрической практике и исследованиях: синтезирующий обзор // Независимый психиатрический журнал. — 2005. — № 2.
  2. Maj M. (October 2008). «The WPA Action Plan 2008-2011». World Psychiatry 7 (3): 129—130. PMID 18836578.
  3. 1 2 3 Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств: Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных / Редакторы Т. Багай, Х. Грунце, Н. Сарториус. Перевод на русский язык подготовлен в Московском НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В.Н. Краснова. — М., 2008. — 216 с.
  4. 1 2 3 4 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9
  5. Лечение депрессии у взрослых: Обзор дополнений к практическому руководству по лечению депрессии у взрослых («Depression: the treatment and management of depression in adults»). Часть 1 // Подготовил С. Костюченко. Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2010. — № 2 (21).
  6. 1 2 Wilson, Duff. Side Effects May Include Lawsuits, The New York Times, The New York Times Company (October 2, 2010).
  7. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г. Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 6.
  8. Данилов Д.С. Дифференцированное применение современных антипсихотических средств при лечении шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2009. — № 4.
  9. 1 2 3 Angell M. The Illusions of Psychiatry. The New York Review of Books (14 января 2011). Архивировано из первоисточника 2 июня 2012.
  10. Mosher LR Letter of Resignation from the American Psychiatric Association. — 4 December 1998.
  11. Vastag B Hidden data show that antipsychotic drugs are less effective than advertised. — The Washington Post, 03/21/2012.
  12. Adams G Harvard medics „concealed drug firm cash“ // The Independent/UK. — June 9, 2008.
  13. Vedantam S A Silenced Drug Study Creates An Uproar // The Washington Post. — March 18, 2009.
  14. Angell M. The Epidemic of Mental Illness: Why?. The New York Review of Books (June 23, 2011). Архивировано из первоисточника 21 сентября 2012.

См. также


Wikimedia Foundation. 2010.

Игры ⚽ Нужно сделать НИР?

Полезное



Поделиться ссылкой на выделенное

Прямая ссылка:
Нажмите правой клавишей мыши и выберите «Копировать ссылку»