Столбняк

I Столбня́к (tetanus)

инфекционная болезнь, характеризующаяся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и приступами тетанических судорог, обусловленных поражением центральной нервной системы токсином возбудителя.

Столбняк встречается повсеместно, преимущественно в сельской местности субтропической и тропической климатических зон. В нашей стране регистрируются единичные случаи.

Этиология. Возбудителем инфекции является Clostridium tetani — подвижная грамположительная палочка, анаэроб, образует споры в анаэробных условиях, способные длительно (годы и даже десятилетия) переносить неблагоприятные условия; при кипячении споры гибнут только через 60 мин. Выделяет экзотоксин, являющийся одним из самых сильных биологических ядов.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются животные (лошади, коровы, овцы, козы, свиньи, ослы, обезьяны, кролики, крысы, мыши) и человек, в кишечнике которых часто обитает возбудитель в вегетативной форме, но выделяемый им токсин кишечной стенкой не всасывается. Возбудитель широко рассеивается с фекалиями в окружающей среде, прежде всего в почве. Заражение происходит лишь при проникновении возбудителя в организм через дефект кожи или слизистых оболочек — раны, ожоги, отморожения. мелкие бытовые травмы и др. При инфицировании остатка пуповины возможно развитие С. у новорожденных. Больной С. не заразен.

Патогенез. Входными воротами при С. могут быть различные повреждения наружных покровов (раны, ожоги, отморожения, электротравмы, аборты, роды, операции, язвы, пролежни и др.). При попадании в рану спор возбудителя из них образуются его вегетативные формы, продуцирующие токсин, который гематогенным путем и по волокнам периферических нервов проникает в спинной и продолговатый мозг. Токсин снимает тормозное действие вставочных нейронов на мотонейроны. В результате этого усиливается эфферентная импульсация, возникает тоническое напряжение мышц. Появление судорожных приступов связано с усилением афферентных импульсов при действии звуковых, световых и других раздражителей. При столбняке также поражаются жизненно важные центры продолговатого мозга.

Причинами смерти являются асфиксия во время судорожного приступа, паралич дыхательного и сосудодвигательного центра, пневмония, сепсис.

Иммунитет при С. не вырабатывается, т.к. доза токсина, вызывающая болезнь, настолько мала, что не вызывает антителообразования. Однако прививки столбнячным анатоксином создают прочный и продолжительный иммунитет.

Клиническая картина. Инкубационный период — в среднем 6—14 дней с колебаниями от нескольких часов до 1 мес. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Наблюдаются тризм (судорожное сжатие челюстей), судороги мимических мышц: рот растянут, углы опущены, лоб в морщинах, брови приподняты (так называемая сардоническая улыбка — risus sardonicus). затруднение или полная невозможность глотания (дисфагия) из-за напряжения глотательных мышц, постоянное тоническое напряжение мышц затылка, груди, диафрагмы, живота, спины с Опистотонусом — больной выгибается на постели, опираясь на нее только пятками и затылком, мышц конечностей (без вовлечения в процесс мышц пальцев рук и ног). На этом фоне через 1—5 дней периодически возникают общие (тетанические) судороги длительностью от нескольких секунд до 1—3 мин. Характерны постоянные мышечные боли, повышенная потливость, особенно лица, которая усиливается при судорогах. У больных наблюдаются тахикардия, затруднение дыхания в связи с гипертонусом дыхательных мышц, затруднение мочеиспускания и дефекации в связи с гипертонусом мышц промежности и наружных сфинктеров, повышенная чувствительность к различным раздражителям. При этом сознание сохранено. Отмечаются повышение температуры тела вплоть до гипертермии, гипертонус скелетных мышц, оживление сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезия кожи. При благоприятном исходе болезни ее продолжительность составляет 2—4 нед., причем сначала прекращаются судороги, а затем исчезает мышечный гипертонус. Редко С. начинается как местный процесс (боль и судороги мышц в области раны) с последующим вовлечением других мышц. Частым осложнением является пневмония. Возможен сепсис, при сильных судорогах — разрывы мышц.

Диагноз устанавливают по характерному симптомокомплексу болезни — тризм, «сардоническая улыбка», затруднение глотания, тоническое напряжение мышц, генерализованные судороги при ясном сознании. Важное значение имеет наличие в анамнезе травмы (полученной за 1 мес. до начала болезни). Дифференциальный диагноз проводят с тетанией, бешенством, истерией, эпилепсией, менингитом, энцефалитом, отравлением стрихнином.

Лечение. Госпитализация обязательна. Больных помещают в стационары, где есть отделение реанимации. В комплекс терапевтических мероприятий входят первичная хирургическая обработка раны; нейтрализация токсина путем внутримышечного введения 50 000 — 100 000 ME противостолбнячной сыворотки или 900 ME специфического гамма-глобулина, а также активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл с интервалом 3—5 дней; снятие судорожного синдрома путем применения нейролептиков и противосудорожных средств, гипербарической оксигенации; лечение дыхательной недостаточности, вплоть до перевода больных на искусственную вентиляцию легких; коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, кормление и уход.

Прогноз. Современные методы лечения позволили снизить летальность до 22—25%. Наибольшая летальность отмечается при С., развивающемся после криминальных абортов и родов на дому.

Профилактика заключается в проведении плановой (профилактической) вакцинации населения и экстренной иммунизации детей и взрослых при травмах с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и III степени, укусах животных, внебольничных абортах. Независимо от тяжести травмы привитым против С. подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым — 1 мл, а затем внутримышечно противостолбнячный, человеческий иммуноглобулин. При отсутствии последнего после проведения внутрикожной пробы подкожно назначают противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME. Через 4—6 нед. после такой активно-пассивной иммунизации вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина, а затем через 9—12 мес. — еще 0,5 мл столбнячного анатоксина.

Обязательна санитарно-просветительская работа среди населения, направленная, в первую очередь, на широкую пропаганду своевременного проведения профилактических прививок (см. Иммунизация) и разъяснение особой значимости экстренной профилактики столбняка.

Столбняк у новорожденных развивается при инфицировании остатка пуповины вследствие нарушения правил его обработки. Возникновению заболевания способствует отсутствие иммунитета у рожениц, непривитых против столбняка. Инкубационный период колеблется в широких пределах, чаще составляет 3—8 дней. Наиболее ранним признаком является расстройство глотания, вследствие чего вскармливание ребенка становится невозможным. Тризм и «сардоническая улыбка» могут отсутствовать. В ряде случаев наблюдается гипотермия (34,5—35,4°), редко — потливость. С первых часов заболевания появляются ригидность мышц, которая держится в течение 2—4 нед. Часто одновременно с расстройством глотания развиваются судороги. На высоте приступа судорог отмечается пронзительный крик. Своеобразным клиническим проявлением судорог может быть тремор нижней губы, подбородка, языка. У большинства детей наблюдается вынужденная поза (опистотонус), вызванная повышением тонуса мышц. У всех детей тонус мышц снижается при длительной асфиксии и в агональном состоянии. Перед приступом судорог дыхание учащается, становится поверхностны, аритмичным, часто отмечается апноэ (отсутствие дыхания). При интенсивных и продолжительных судорогах появляется цианоз лица, губ, конечностей. В первые дни болезни могут наблюдаться тяжелые приступы асфиксии.

Принципы лечения такие же, как при столбняке взрослых. Летальность высокая. Профилактика заключается в строгом соблюдении правил асептики и антисептики при приеме родов и обработке пуповины, а также в поддержании иммунитета к С. у беременных, что достигается проведением плановых прививок против столбняка.

Библиогр.: Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 398, М., 1986; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, пер. с англ., кн. 3, с. 211, М., 1987; Тропические болезни, под ред. Е.П. Шуваловой, с. 163, М., 1989.

II Столбня́к

инфекционная болезнь, характеризующаяся токсическим поражением нервной системы ядом столбнячных бактерий.

Возбудитель — столбнячная палочка. Попадая вместе с фекалиями животных (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, крысы, мыши и др.) и человека в почву, эти бактерии превращаются в споры и могут сохраняться в ней многие годы. Человек заражается при попадании почвы (даже мельчайших частиц), содержащей споры бактерий, через дефекты кожи или слизистых оболочек в раны, ссадины и царапины, при ожогах, отморожениях, криминальных абортах и родах в антисанитарных условиях.

Инкубационный (скрытый) период при С. длится от 6 до 14 дней, реже от нескольких часов до 30 суток. Иногда отмечаются предвестники С. в виде тянущих болей в ране, судорожных подергиваний близлежащих мышц. Первыми проявлениями болезни часто бывают судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), затруднение, а затем и невозможность открыть рот. Рот больного растягивается, брови поднимаются, на лбу появляются глубокие морщины, что производит впечатление улыбки. В тяжелых случаях голова запрокидывается назад, тело изгибается дугой (больной опирается о постель только головой и пятками). Через несколько дней присоединяются общие Судороги, вызываемые малейшим раздражением (шум, свет, прикосновение, попытка глотания). Во время приступа судорог черты лица больного искажаются, оно багровеет, затрудняется дыхание, может наступить смерть.

Систематическая профилактика является единственным надежным способом, гарантирующим защиту от С. Плановые профилактические прививки проводят всем детям начиная с 3-месячного возраста, для этого применяют ассоциированную вакцину против коклюша, дифтерии и столбняка. Вакцинацию проводят трехкратно с интервалом в 1¹/₂ мес., ревакцинация через 1¹/₂—2 года однократно. В дальнейшем поддержание достаточного уровня иммунитета обеспечивается ревакцинацией против столбняка и дифтерии в возрасте — 6 и 11 лет, и дальше против столбняка в 16 лет, и затем каждые 10 лет.

Экстренная профилактика проводится столбнячным анатоксином, противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (при отсутствии последнего противостолбнячной сывороткой) по соответствующей схеме. Необходима тщательная первичная хирургическая обработка ран с удалением нежизнеспособных тканей и инородных тел.

III Столбня́к (tetanus)

острая инфекционная болезнь, вызываемая бактерией Clostridium tetani при ее парентеральном проникновении в организм, обычно при попадании на поврежденную кожу и слизистые оболочки спор возбудителя с почвой, загрязненный фекалиями теплокровных животных; характеризуется поражением нервной системы, пароксизмами тонических и клонических судорог.

Столбня́к акробати́ческий (t. acrobaticus) — С., при котором тело больного в результате тонического сокращения мышц принимает причудливое положение.

Столбня́к генерализо́ванный (t. generalisatus) — см. Столбняк общий.

Столбня́к головно́й Бру́ннера — см. Бруннера головной столбняк.

Столбня́к головно́й Ро́зе — см. Розе головной столбняк.

Столбня́к идиопати́ческий (t. idiopathicus) — см. Столбняк криптогенный.

Столбня́к криптоге́нный (t. cryptogenus; греч. kryptos тайный, скрытый + -genēs порожденный; син.: С. идиопатический, С. эндогенный) — С., при котором в анамнезе отсутствуют указания на повреждения кожи или слизистых оболочек; заражение связано с микротравмами, оставшимися незамеченными или забытыми больным.

Столбня́к лицево́й (t. facialis) — см. Розе головной столбняк.

Столбня́к ме́стный (t. localis) — С., при котором наблюдаются тонические сокращения лишь ограниченной группы мышц вблизи места внедрения возбудителя болезни; характеризуется относительно благоприятным течением.

Столбня́к молниено́сный (t. fulminans) — клиническая форма С., отличающаяся острейшим развитием гипертермии, судорог, нарушений дыхания и сердечной деятельности.

Столбня́к о́бщий (t. generalisatus; сии. С. генерализованный) — С., характеризующийся последовательным развитием тонических сокращений жевательной, мимической, шейной мускулатуры, мышц туловища и конечностей, а затем пароксизмов клонических судорог.

Столбня́к рецидиви́рующий (t. recidivus) — С., при котором возникают рецидивы болезни, провоцируемые обычно повторной травмой и обусловленные длительным сохранением спор возбудителя в тканях.

Столбня́к хрони́ческий (t. chronicus) — клиническая форма С., отличающаяся- длительным инкубационным периодом (2—4 месяца), медленным нарастанием и слабой выраженностью основных симптомов болезни.

Столбня́к эндоге́нный (t. endogenus) — см. Столбняк криптогенный.