Питание зондовое

один из видов искусственного введения пищевых веществ в организм при невозможности или затруднении приема пищи через рот. Различают внутрижелудочное П. з., осуществляемое через назогастральный зонд или через гастростому, и внутрикишечное, или энтеральное, П. з., проводимое с помощью назоинтестинального зонда или через еюностому.

Показанием для П. з. являются: нарушение акта глотания при инсульте, острых полирадикулоневритах, миастении, опухолях ствола мозга, энцефалитах различной этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах, нейротоксикозах (ботулизм, столбняк); повреждения и операции в ротоглоточной зоне; переломы челюстей; определенные патологические состояния пищеварительного тракта, например ожоги и рубцовые изменения пищевода, непроходимость выходного отдела желудка различной этиологии; анорексия, связанная с химиотерапией, сепсисом, обширными ожогами.

Противопоказания: непроходимость, парез или инфаркт кишечника, нарушение всасывательной способности тонкой кишки.

Для П. з. применяют пищевые смеси, которые условно можно разделить на три группы. К первой группе относятся смеси, приготовляемые из натуральных продуктов; они подвергаются высокодиспергированной гомогенизации. Часто применяются гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы. Смеси готовятся в пищеблоке больницы. Недостатки этих смесей: несбалансированность по основным пищевым веществам, неполноценность по витаминному и минеральному составу и высокая вязкость, затрудняющая применение через зонды малых сечений.

Полноценные смеси, специально выпускаемые для П. з. отечественной промышленностью («Инпитан», «Оволакт» и др.), обладают существенными преимуществами по сравнению со смесями больничного приготовления. Их состав точно известен, они имеют небольшую вязкость, что способствует введению через зонды малого диаметра, могут быть приготовлены в течение нескольких минут, учет их потребления весьма прост. Эти смеси полностью обеспечивают потребности организма в основных пищевых веществах. Их вырабатывают из белков молока, яичного белка, растительного масла, кукурузной патоки с добавлением водо- и жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов. Энергетическая ценность смесей: белок — 12—15 —; жиры — 30—37 —; углеводы 50—55 —. Белок в этих смесях находится в высокомолекулярной форме, и поэтому их часто называют полимерными. Некоторые смеси (например, «Инпитан») не содержат лактозу в связи с тем, что часть больных ее не переносит из-за нарушения расщепления последней в тонкой кишке. Смеси выпускают в жидком виде и в виде порошка, который перед использованием разводят теплой кипяченой водой. Энергетическая ценность готовых для употребления смесей составляет 4,18 кДж (1 ккал) на 1 мл раствора при введении в тонкую кишку и 4,18—8,36 кДж — при введении в желудок. Полимерные смеси показаны больным без резко выраженных нарушений пищеварения (нарушение акта жевания и глотания, при анорексии, после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.). Они могут использоваться в качестве единственного источника питания длительное время (многие месяцы).

Вторая группа — гидролизованные пищевые смеси, составляющие моно- и олигомерные диеты. В них белок и углеводы находятся в гидролизованной форме. Эти диеты содержат все (незаменимые и заменимые) аминокислоты (или гидролизаты белка), простые сахара, олигосахариды, эссенциальные жирные кислоты, растительные масла и широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов. Эта группа смесей характеризуется малым содержанием балластных веществ, высокой осмотичностью и отсутствием лактозы. Они не требуют активного переваривания и легко всасываются. Выпускаются в виде порошка, который перед употреблением разводят водой согласно рекомендациям. Гидролизованные пищевые смеси назначают больным с нарушенным пищеварением (резко выраженная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обширные резекции тонкой кишки, тонкокишечные свищи и др.). Из-за высокой осмотичности диет нередко наблюдаются побочные явления в виде тошноты, демпинг-синдрома (см. Постгастрорезекционные синдромы), диареи.

Третья группа — питательные модули. Они состоят из какого-либо одного компонента — белка, жира, углевода. Эти препараты служат для добавления к основному рациону с целью обеспечения потребностей больных, нуждающихся в повышенном количестве того или иного пищевого вещества. В определенной мере к модулям относятся энпиты — сухие молочные смеси, обладающие высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью. На их основе при необходимости готовят и полимерную смесь. Энпиты выпускаются промышленностью в виде порошка, который разводят водой до определенной концентрации (энпит жировой, энпит противоанемический и др.).

В таблице представлен состав основных смесей, используемых в П. з.

Таблица

Состав смесей для зондового питания на 4186 кДж (1000 ккал)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

| Пищевые вещества, входящие в  | Вид смеси                                                                            |

| смеси                                          |---------------------------------------------------------------------------------------------- |

|                                                    | «Инпитан»      | «Оволакт»      | энпит             | энпит             |

|                                                    |                       |                       | белковый       | жировой         |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Белок, г                                       | 30                  | 42,5               | 113,7              | 35,4               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Жир, г                                          | 33                  | 30                  | 32,5               | 70,4               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Углеводы, г                                  | 145                 | 140                | 67,2               | 59,4               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Минеральные вещества, мг:        |                       |                       |                       |                       |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| натрий                                         | 690                 | 900                | 1433               | 596                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| калий                                           | 1170               | 1500               | 2342               | 1736               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| кальций                                       | 400                 | 550                | 1819               | 1576               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| фосфор                                       | 600                 | 550                | 1663               | 1088               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| магний                                         | 200                 | 150                | 335                | 195                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| марганец                                     | 2                    | 2                    | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| железо                                         | 8                    | 10                  | 175                | 131                |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| медь                                            | 0,8                 | 1                    | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| цинк                                             | 8                    | 15                  | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| йод                                              | 0,7                 | 0,1                 | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| фтор                                            | 0,4                 | 0,1                 | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| хром                                            | 0,015              | 0,1                 | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Витамины, мг:                              |                       |                       |                       |                       |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| А                                                 | 0,68                | 0,6                 | 0,29               | 0,66               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| D₂                                                | 0,005              | 0,06               | 0,019              | 0,045              |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| Е                                                 | 25                  | 8                    | 5,3                 | 12,2               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| С                                                 | 40                  | 100                | 100                | 79,4               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| К                                                 | 0,3                 | 0,2                 | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| фолиевая кислота                        | 0,15                | 0,25               | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| В₁                                                | 1,6                 | 1                    | 2,65               | 2                    |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| В₂                                                | 2                    | 1,5                 | 5,78               | 4,3                 |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| РР                                               | 15                  | 15                  | 22,6               | 16,2               |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| В₆                                                | 2,4                 | 1,5                 | 2,65               | 1,8                 |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| кобаламин                                   | 0,005              | 0,015              | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| пантотеновая кислота                  | 6                    | 5                    | —                  | —                  |

|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

| холин                                           | 200                 | 300                | —                  | —                  |

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Во всех случаях П. з. следует начинать с осторожностью, постоянно наблюдая, как больной переносит его. Количество смеси, вводимое за сутки, определяется состоянием больного; как правило, оно составляет 125,4—188,1 кДж (30—45 ккал) на 1 кг массы тела. В первые 2—3 дня концентрацию пищевой смеси уменьшают до 2,09 кДж (0,5 ккал/мл), а объем — до 1000—1200 мл при скорости введения 40—50 мл/ч (в тонкую кишку). Если такой режим П. з. не вызывает побочных явлений (метеоризм, диарею, боль в животе и др.), то скорость введения и объем пищевой смеси постепенно увеличивают. В дальнейшем в соответствии с переносимостью и потребностью организма увеличивают и концентрацию пищевой смеси.

Вводить такие смеси можно с помощью обычной системы для капельных вливаний. Однако при этом не удается поддерживать постоянную скорость вливания. Использование современных перистальтических насосов для П. з. обеспечивает подачу заданного объема смеси с необходимой скоростью в различных режимах.

Назогастральное П. з. более физиологично проводить в прерывистом (фракционном) режиме, когда в течение 10—40 мин вводится 120—480 мл смеси с последующим интервалом от 1 до 8 ч. Введение смеси в кишку осуществляется в постоянном капельном режиме в объеме 30—50 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Во многих клиниках для П. з. до сих пор используют резиновые и полихлорвиниловые зонды, обладающие рядом отрицательных свойств. Во-первых, эти зонды имеют большой наружный диаметр (5—6 мм), что причиняет неудобство больному. Кроме того, полихлорвиниловые зонды при контакте с питательными смесями и секретом пищеварительного канала затвердевают, следствием чего могут быть пролежни стенки кишки и ее перфорация. Поэтому их можно вводить лишь на 3—4 дня.

Современные зонды из полиуретана и силикона имеют наружный диаметр 2,6—3,2 мм, не затвердевают в течение нескольких месяцев, хорошо переносятся больными и почти не вызывают осложнений. Длина назогастрального зонда 70—80 см, назоеюнального — 120— 140 см. Трансназально зонд устанавливают обычным способом (см. Зондирование желудка). Кроме того, зонд проводят интраоперационно или с помощью эндоскопа (рядом с эндоскопом или через биопсийный канал). У больных в коматозном состоянии зонд с мандреном направляют в пищевод с помощью ларингоскопа. Контроль правильного положения зонда осуществляется путем отсасывания шприцем желудочного содержимого, быстрым введением воздуха с одновременной аускультацией шума в эпигастральной области либо рентгенологически. Для предупреждения закупорки зонда застывшей питательной смесью его необходимо промывать 20 мл кипяченой воды каждые 4—6 ч и сразу после прекращения введения смеси. В случае закупорки зонда его следует заменить.

Возможны три вида осложнений П. з.: со стороны желудочно-кишечного тракта — рефлюкс, рвота, аспирация, диарея, метеоризм (обусловленные большой скоростью введения, использованием гиперосмолярных, содержащих лактозу, бактериально загрязненных смесей); связанные с зондом — неправильная установка, скручивание зонда, разрыв его стенки, закупорка, пролежень стенки носоглотки, кишки, перфорация, кровотечение (при использовании полихлорвиниловых зондов большого диаметра); метаболические — гипо- и гиперкалиемия, гипергликемия, электролитные нарушения, так называемый синдром зондового питания (комбинация гипертонической дегидратации, гипернатриемии, гиперхлоремии, гиперосмолярности и гипераммониемии вследствие длительного применения гиперосмолярных смесей и отсутствия постоянного контроля водно-электролитного баланса).

Зондовое питание детей проводят через зонды диаметром 1,7—2,6 мм и длиной 40—60 см. Учитывая небольшой объем желудка и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта, введение питательной смеси осуществляют со скоростью от 5 до 60 мл/ч. Объем питательной смеси для детей первых 2 лет жизни составляет 100—75 мл на 1 кг массы тела в сутки, старше 2 лет — 75—50 мл на 1 кг массы тела в сутки. Применяют адаптированные смеси (см. Продукты для детского питания) и режим питания (см. Питание) соответственно возрасту ребенка.

Библиогр.: Братусь В.Д., Бутылин Ю.П. и Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии, с. 112, Киев, 1989; Попова Т.С. и Тамазашвили Т.Ш. Энтеральное зондовое, питание хирургических больных. Хирургия, № 3, с. 120, 1986, библиогр.; Сысоев Ю.А. и Нестерин М.Ф. Энтеральное питание, Вопр. питания, № 3, с. 3, 1985, библиогр.; Цацаниди К.Н. и др. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте. Хирургия, №3, с. 119, 1987, библиогр.