Нефриты

Нефриты
(nephritis, единственное число; греч. nephros почка + -itis)
термин, объединяющий разные по происхождению воспалительные (иммуновоспалительные) двусторонние диффузные поражения почек. В зависимости от преимущественной локализации воспаления в почке выделяют гломерулонефрит и интерстициальный нефрит.
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит характеризуется преимущественным поражением клубочкового аппарата почек, является частой причиной развития хронической почечной недостаточности (Почечная недостаточность). Различают гломерулонефриты как самостоятельные нозологические формы (первичные) и развивающиеся вторично при многих системных заболеваниях, в частности при васкулите геморрагическом (Васкулит геморрагический), подостром бактериальном Эндокардите, системной красной волчанке (Красная волчанка). По течению и особенностям проявлений выделяют три основные клинические формы гломерулонефрита: острый, хронический и быстро прогрессирующий.
В этиологии заболевания играют роль острые и хронические инфекции (особенно стрептококковая), воздействие токсических веществ, некоторых экзогенных и эндогенных (например, опухолевых) антигенов. Этиологические факторы удается установить примерно у 80—90% больных острым гломерулонефритом и только у 5—10% больных хроническим и быстро прогрессирующим. В подавляющем большинстве случаев гломерулонефрит развивается при непосредственном участии иммунных механизмов. Возникновение острого гломерулонефрита через 10—12 дней после стрептококковой инфекции, например ангины, обусловлено образованием антител с последующим нередко бурным развитием аллергического воспаления. Хронический гломерулонефрит чаще связан с более медленным образованием непосредственно в клубочках или отложением в них из крови циркулирующих иммунных комплексов.
Морфологические изменения в почках при гломерулонефрите представлены пролиферацией мезангиальных, эндотелиальных и эпителиоидных клеток клубочка, утолщением и расщеплением базальной мембраны клубочковых капилляров, склерозом сосудистых петель, дистрофией эпителия канальцев. У части больных обнаруживают некроз сосудистых петель клубочка, поражение сосудов и интерстиция. С помощью специальных методов в клубочке может быть выявлено отложение антител или иммунных комплексов.
Острый гломерулонефрит чаще развивается после стрептококковой инфекции — ангины, фарингита, кожных заболеваний (импетиго, пиодермии, рожи), иногда также после других бактериальных и вирусных инфекций — пневмонии, кори, гриппа, острых респираторных заболеваний, ветряной оспы, при подостром бактериальном эндокардите; возможна эпидемическая форма. Наибольшее этиологическое значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А типов 12; 4; 1 и 49. Редко острый Н. вызывают факторы неинфекционной природы — вакцины, сыворотки, яды насекомых, пыльца растений, лекарства, различные химические агенты, в частности органические растворители.
Клиническая картина и течение. Болезнь развивается преимущественно у лиц молодого возраста (чаще у мужчин) и детей старше 2 лет. В типичном случае имеет циклическое течение, завершающееся выздоровлением, реже переходит в хронический Н. Характерен латентный период между началом острой стрептококковой инфекции и Н.: после ангины — 10—12 дней, после стрептококкового кожного заболевания — 2—3 нед.
Начало заболевания обычно острое. Больные обращают внимание на появление отеков, уменьшение количества мочи и изменение ее цвета (красно-коричневая или цвета мясных помоев из-за образования метгемоглобина при резко кислой реакции мочи), иногда жалуются на боли в пояснице, головную боль, одышку. Отеки чаще локализуются вначале на лице, но могут быстро нарастать с развитием анасарки, накоплением жидкости в брюшной и плевральной полостях. В первые дни болезни отмечается повышение АД, обычно умеренное, но иногда значительное (200/120 мм рт. ст. и выше) с медленным снижением на протяжении болезни. Отмечается увеличение размеров сердца, тахикардия; в ряде случаев выслушивается ритм галопа — признак развивающейся левожелудочковой недостаточности, которая может проявляться типичными приступами сердечной астмы (Сердечная астма), отеком легких (Отёк легких). Анализы мочи выявляют гематурию, протеинурию (Протеинурия), цилиндрурию (см. Моча). Примерно у 10% больных развивается Нефротический синдром. Описанная совокупность симптомов не всегда бывает полной. Часто наблюдается стертая клиническая картина, при которой проявления ограничены ноющими болями в поясничной области, пастозностью лица, умеренным мочевым синдромом.
Осложнения — острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияния в головной мозг, преходящая слепота вследствие спазма сосудов и отека сетчатки.
Диагноз. Предположить острый гломерулонефрит следует во всех случаях появления отеков у лиц молодого возраста после перенесенной ангины или острого респираторного заболевания, особенно если больной жалуется на головную боль, боли в поясничной области. Диагноз становится практически достоверным при одновременном повышении АД, уменьшении суточного количества мочи, макрогематурии. Подтверждает диагноз выявление в моче белка, эритроцитов, но при этом следует исключить возможность обострения хронического гломерулонефрита, которое может протекать со сходными проявлениями. При стертой картине заболевания в зависимости от характера симптомов в круг дифференциальной диагностики могут быть включены хронический гломерулонефрит, острый или хронический пиелонефрит, нефролитиаз, наследственные нефритоподобные болезни у детей, опухоли почек. В этих случаях могут быть полезными для диагноза трехстаканная проба, проба Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование почек и урография, исследование титра антител к стрептококку, суточной протеинурии, проба Реберга.
Лечение. Во всех случаях острого гломерулонефрита необходима госпитализация больного. При выраженных отеках, высоком АД и значительных изменениях мочи назначают постельный режим. В первые дни ограничивают потребление белка, жидкости и поваренной соли, рекомендуют употребление по 150—200 г сахара в день, фруктово-рисовую диету, компоты, молоко. При уменьшении отеков и снижении АД диету расширяют. При наличии очагов инфекции проводят их санацию и назначают антибиотики, избегая применения нефротоксичных препаратов. Применение мочегонных средств (фуросемида, этакриновой кислоты) показано при массивных отеках, анасарке, олигурии, высокой артериальной гипертензии, левожелудочковой сердечной недостаточности. Небольшие отеки обычно исчезают при соблюдении больным постельного режима и ограничении потребления соли. В случае значительного повышения АД назначают гипотензивные средства. Нефротическая форма заболевания является показанием к применению преднизолона в суточной дозе 50—60 мг (0,8—1,0 мг/кг) в течение 1—11/2 мес. с последующим постепенным снижением дозы.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный — болезнь заканчивается полным стойким выздоровлением. Примерно у 10—20% больных она приобретает хроническое течение. О хроническом гломерулонефрите следует думать, если изменения мочи держатся в течение 1 года и более. У части больных хроническая форма заболевания развивается в более отдаленные сроки. Летальность невелика и связана главным образом с осложнениями — острой сердечной недостаточностью, кровоизлиянием в мозг.
Лица, перенесшие острый гломерулонефрит и полностью выздоровевшие, сохраняют трудоспособность и не нуждаются в трудовых ограничениях. При остаточных явлениях (изменения мочи, повышение АД) трудоспособность ограничена.
Профилактика состоит в предупреждении и своевременном правильном лечении острых (особенно стрептококковых) инфекций и санации очагов хронической инфекции. Эти же меры необходимы, чтобы предупредить переход болезни в хроническую форму. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 2 лет. После выписки из стационара реконвалесценты в течение первого полугодия осматриваются врачом 1 раз в месяц, в последующие 11/2 года — 1 раз в 3 мес. с обязательным проведением общего анализа мочи и крови. В первые полгода необходимо 1 раз в 3 мес. (в последующем 1 раз в 6 мес.) определять в сыворотке крови содержание общего белка, холестерина и креатинина. При тенденции к снижению относительной плотности мочи следует не реже 3—4 раз в год проводить пробу Реберга, при остаточной микрогематурии — пробу Нечипоренко. С целью выявления и лечения интеркуррентных заболеваний, показаны консультации специалистов (уролога, гинеколога, оториноларинголога, стоматолога) не реже 1 раза в год. После перенесенных интеркуррентных заболеваний и оперативных вмешательств обязательно внеочередное обследование у участкового врача или нефролога. При трудоустройстве следует избегать направления на работу, связанную с переохлаждением, контактами с токсичными химическими веществами (особенно с солями тяжелых металлов в связи с их нефротоксичностью).
Хронический гломерулонефрит, встречающийся наиболее часто, у большинства больных начинается медленно, нередко незаметно (иногда распознается после случайного выявления патологии в анализах мочи); не более чем у 20% больных он развивается как исход острого гломерулонефрита. Заболевают чаще мужчины в возрасте до 40 лет.
По особенностям клинической картины, согласно принятой в СССР классификации (Тареев Е.М., 1958), выделяют латентный, нефротический, гипертензивный (гипертонический) и смешанный клинический варианты, или формы хронического гломерулонефрита. Существующие более подробные классификации имеют значение для проведения клинико-функционального, клинико-морфологического анализа поражения почек и для клинической оценки методов лечения. В зависимости от морфологических особенностей выделяют мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, фибропластический, мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз и «минимальные изменения клубочков». Прижизненный диагноз морфологического типа гломерулонефрита устанавливают с помощью пункционной биопсии почки.
Каждый из клинических вариантов имеет особенности проявлений и некоторые различия в терапевтической тактике. Однако существуют и общие принципы диагностики и лечения, знание которых необходимо практическому врачу.
Общими задачами в диагностике всех вариантов хронического гломерулонефрита являются: 1) исключение других нефропатий (пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, особенно лекарственные, амилоидоз почек, подагрическая, диабетическая, миеломная нефропатий, наследственные нефритоподобные болезни у детей, семейная гематурия) и такие возможные причины протеинурии и гематурии, как тромбоз почечных вен, опухоль почки, почечно-каменная болезнь; 2) обоснование диагноза гломерулонефрита как первичного изолированного поражения почек (нозологической формы) или как вторичного при системных заболеваниях (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, узелковом периартериите, хроническом активном гепатите), опухоли внепочечной локализации; 3) определение степени почечной недостаточности (по уровню креатинина, мочевины в крови, скорости клубочковой фильтрации); при наличии почечной недостаточности решают вопрос о ее причинах (является ли она исходом гломерулонефрита или признаком его обострения); определяют размеры и форму почек рентгенологически или при ультразвуковом исследовании, подробнее изучают анамнез, оценивают внепочечные проявления хронической почечной недостаточности (длительность и степень артериальной гипертензии, анемии, гиперкалиемии); 4) выявляют признаки активности гломерулонефрита (нарастание протеинурии и (или) гематурии, развитие нефротического синдрома, быстрое прогрессирование почечной недостаточности) или констатируют их отсутствие. Сформулированный клинический диагноз должен определять форму хронического гломерулонефрита, содержать указание на наличие или отсутствие активности процесса и характеристику функционального состояния почек.
Лечение хронического гломерулонефрита комплексное и включает этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию, а также диету и режим, обеспечивающие компенсацию нарушенной функции почек. Этиотропная терапия возможна у меньшей части больных с установленной причиной хронического гломерулонефрита и сводится к устранению действия патогенного фактора, Патогенетической является иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками. Глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) применяют внутрь в суточной дозе 0,8—1,0 м/кг в течение 2 мес. с последующим медленным снижением дозы (в течение 3—4 мес.) либо внутривенно в ударных дозах — до 15 мг/кг (так пульс-терапия) в течение 3—5 дней. Применение фторпроизводных глюкокортикоидов (дексаметазона, триамцинолона) при хроническом гломерулонефрите нежелательно в связи с особенностями их фармакокинетики. Цитостатики азатиоприн или циклофосфан применяют внутрь в суточной дозе 75—150 мг, хлорбутин — в дозе 6—12 мг в течение 6 мес. — 11/2 лет. Применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, ибупрофена), обладающих способностью снижать уровень протеинурии, ограничено в связи с неблагоприятным их влиянием у ряда больных на функцию почек. Симптоматическая терапия направлена в основном на устранение отеков и артериальной гипертензии, при необходимости также на коррекцию нарушений белкового, электролитного, кислотно-основного состава крови. При наличии отеков применяют мочегонные средства (фуросемид, дихлотиазид, этакриновую кислоту), в т.ч. калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен), а больным с нефротическим синдромом, резистентным к диуретикам, с целью нормализации онкотического давления плазмы одновременно назначают растворы альбумина либо плазму или (в исключительных случаях) плазмозамещающие коллоидные растворы. В лечении артериальной гипертензии предпочтение отдается мочегонным средствам, антагонистам кальция, центральным адреномиметикам (см. Блокаторы кальциевых каналов), гипотензивным средствам, не снижающим почечный кровоток; в тяжелых случаях хороший эффект нередко достигается при использовании антагонистов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл), периферических вазодилататоров. Диета при выраженных отеках и высоком АД бессолевая с соответствующим ограничением воды, но при выраженной хронической почечной недостаточности ограничение соли может быть опасным. Содержание белка в пище существенно ограничивают только при развитии хронической почечной недостаточности. Режим определяется тяжестью состояния больного; при удовлетворительном состоянии рекомендуется достаточная физическая активность. Срок пребывания больных (в т.ч. с нефротическим синдромом) в стационаре должен быть по возможности минимальным, в частности из-за опасности для них внутрибольничной инфекции; активное лечение продолжают в амбулаторных условиях.
Латентный гломерулонефрит — самая частая форма хронического гломерулонефрита. Проявляется лишь изменениями мочи (умеренная протеинурия, небольшая эритроцитурия), иногда также незначительным повышением АД. В рамках этой формы выделяют относительно редкий (в 6—10% случаев) гематурический вариант, проявляющийся постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Его следует отличать от самостоятельной формы — так называемой lgA-нефропатии, или болезни Берже (гематурического гломерулонефрита с отложением в клубочках lgA), возникающей чаще у молодых мужчин, проявляющейся эпизодами макрогематурии обычно после респираторных инфекций, редко сопровождающейся развитием хронической почечной недостаточности.
Течение болезни обычно медленно прогрессирующее. Самочувствие больных, как правило, не нарушается, жалобы отсутствуют. В большинстве случаев латентный гломерулонефрит выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания или при профилактическом осмотре и исследовании мочи. Дифференциальный диагноз при наличии изолированной протеинурии проводят с хроническим пиелонефритом, амилоидозом почек, интерстициальным нефритом, ортостатической протеинурией, миеломной болезнью (главным образом у лиц старших возрастных групп), диабетической и подагрической нефропатией. При выявлении гематурии, изолированной или в сочетании с умеренной протеинурией, в первую очередь необходимо исключить опухоль почки, туберкулез почки, почечнокаменную болезнь, нефроптоз, семейный гематурический нефрит.
Лечение проводят без назначения специальной диеты, но целесообразно полное исключение употребления алкоголя. Медикаментозное лечение показано только в период обострения болезни (нарастание протеинурии, гематурии): назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, индометацин), при выраженной протеинурии (до 2—2,5 г в сутки) — цитостатики, а при возникновении нефротического синдрома — преднизолон. При отсутствии признаков обострения болезни больным с сохранной и умеренно нарушенной функцией почек (креатинин крови не более 220 мкмоль/л) и значениями АД не выше 170/100 мм рт. ст. показано санаторно-курортноелечение в санаториях Южного берега Крыма, на курортах Янгантау, Байрам-Али. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При сохранной и умеренно сниженной функции почек их 1 раз в 6 мес. осматривает терапевт; проводятся анализы крови и мочи, определяется содержание общего белка и креатинина в плазме крови, при снижении относительной плотности мочи в разовых анализах до 1015 — проба Реберга.
Больные латентным гломерулонефритом вне обострения трудоспособны, однако им не рекомендуется работа в сыром холодном помещении, связанная с неблагоприятными метеорологическими условиями, перегрузками, а также в вечернюю и ночную смены. Прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с гематурией.
Гипертензивный (гипертонический) гломерулонефрит составляет примерно 1/5 всех случаев хронического гломерулонефрита. При этой форме изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут., эритроцитурия незначительна. Ведущее клиническое проявление этой формы — артериальная гипертензия, которая вполне удовлетворительно переносится больными, в связи с чем они нередко поздно обращаются к врачу. Повышению АД сопутствуют гипертрофия левого желудочка, изменения глазного дна. Редко наблюдаются такие осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда; более часто развивается левожелудочковая сердечная недостаточность. Течение медленное, неуклонно прогрессирующее, с исходом в хроническую почечную недостаточность,
При сочетании артериальной гипертензии с минимальными или умеренными изменениями в моче (протеинурия, эритроцитурия), хронический гломерулонефрит дифференцируют с вазоренальной артериальной гапертензией, первичным нефроангиосклерозом (сморщенной почкой) при гипертонической болезни (Гипертоническая болезнь), гипоплазией почек. Определенную помощь при этом могут оказать анамнез, радионуклидная ренография, сцинтиграфия и артериография почек. Дифференциальный диагноз проводят также с хроническим пиелонефритом в стадии почечной недостаточности, подагрической и диабетической нефропатией. Достоверная диагностика гипертензивного гломерулонефрита в стадии хронической почечной недостаточности крайне затруднена.
Лечение в основном состоит в применении гипотензивных средств, Отчасти гипотензивная терапия является в этих случаях и патогенетической, поскольку при достижении стабильного снижения АД замедляется и прогрессирование гломерулонефрита. Показано также применение средств, улучшающих почечную микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат). Ухудшение функции почек или нарастание гипертензионного синдрома при адекватной гипотензивной терапии, а также возникновение признаков левожелудочковой недостаточности являются показаниями для госпитализации.
Амбулаторно наблюдаемым больным рекомендуют ограничение употребления с пищей соли; при присоединении хронической почечной недостаточности необходимы периодические исследования электролитного состава крови. Больным с АД до 180/100 мм рт. ст. и сохранной или умеренно сниженной функцией почек может быть рекомендовано лечение в санаториях нефрологического профиля на Южном берегу Крыма и в санаториях сердечно-сосудистого профиля в климатической зоне по месту жительства.
Все больные с гипертензивным гломерулонефритом ограниченно трудоспособны и нуждаются в освобождении через ВКК от работ, связанных с напряжением зрения, эмоциональным напряжением, тяжелым физическим трудом, в ночную смену, в неблагоприятных климатических условиях.
Нефротическая форма гломерулонефрита встречается примерно с такой же частотой, как и гипертензивная. Протекает она с выраженной протеинурией, снижением диуреза, значительными отеками, гипоальбуминемией, гипер-α2-глобулинемией, гиперхолестеринемией. Течение зависит от морфологического варианта изменений в почках. Оно обычно умеренно прогрессирующее (при мембранозном и мезангиопролиферативном варианте или относительно быстро прогрессирующее (при мезангиокапиллярном, фибропластическом гломерулонефрите, фокально-сегментарном гломерулосклерозе). Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков.
Диагноз этой формы заболевания на догоспитальном этапе, как правило, только предположительный. Для обследования больных следует госпитализировать. Обычно больные обращаются к врачу при появлении отеков, и дифференциальный диагноз проводится с застойной сердечной недостаточностью, болезнями печени (с синдромом портальной гипертензии), разными по этиологии гипопротеинемическими отеками. При подтверждении связи отечного синдрома с поражением почек дифференциальный диагноз проводят с амилоидозом, диабетической и паранеопластической нефропатиями. Иногда для уточнения диагноза осуществляют пункционную биопсию почки.
Лечение при впервые выявленном нефротическом гломерулонефрите начинают в стационаре. Госпитализация показана и при обострении болезни. В период обострения больному необходимы полупостельный режим и диета с резким (до 1 г в сутки) ограничением соли, физиологическим содержанием белка (не более 1,5 г на 1 кг массы тела). Патогенетическая терапия состоит в применении преднизолона, цитостатиков (циклофосфана, азатиоприна, хлорбутина) длительными курсами (от 6 мес. до 3 лет), поскольку быстрое прекращение лечения чревато рецидивами нефротического синдрома. Симптоматическая терапия включает назначение мочегонных средств (только при крайне выраженном отечном синдроме) в сочетании с внутривенным введением альбумина, плазмы и плазмозамещающих жидкостей. Способствует достижению диуретического эффекта лечение гепарином (10 000 — 20 000 ЕД в сутки под контролем состояния свертывания крови). При умеренных отеках назначение мочегонных средств не показано.
Смешанный гломерулонефрит встречается менее чем у 1/10 больных хроническим гломерулонефритом и характеризуется сочетанием нефротического синдрома и высокой артериальной гипертензии; наблюдаются выраженные отеки (типа анасарки), олигурия, массивная протеинурия. Имеет неуклонно прогрессирующее течение.
Диагноз этой формы болезни из-за характерного сочетания отечного и гипертензивного синдромов не труден, хотя приходится исключать амилоидоз и опухоль почки. Очень важен этиологический диагноз, т.к. смешанный гломерулонефрит часто бывает проявлением поражения почек при системных заболеваниях — геморрагическом васкулите, системной красной волчанке, хроническом активном гепатите.
Лечение всегда трудное, поскольку больные с этой формой поражения почек составляют наиболее тяжелую группу больных хроническим гломерулонефритом. Показаниями для госпитализации являются быстрое нарастание отеков и артериальной гипертензии, ухудшение функции почек, наличие тромботических осложнений. Экстренная госпитализация необходима при внезапном появлении перитонитоподобных симптомов с повышением температуры тела и напоминающими рожу эритемами на коже (нефротический криз). Глюкокортикоиды в большинстве случаев малоэффективны и применяются, как правило, в качестве компонента комплексного лечения. Показано назначение длительной цитостатической терапии (циклофосфан, азатиоприн, хлорбутин) перорально либо по 200 мг циклофосфана внутривенно 1—2 раза в неделю под контролем уровня лейкоцитов (лимфоцитов) крови. Наиболее эффективна так называемая четырехкомпонентная схема лечения (циклофосфан, преднизолон, гепарин, дипиридамол). Симптоматическую терапию назначают в связи с отеками (как при нефротической форме) и высоким АД. В процессе диспансерного наблюдения больные подлежат обследованию 1 раз в 3 мес., а при персистировании нефротического синдрома —1 раз в 2 мес.; общие клинические анализы крови и мочи проводятся 3 раза в год; биохимические исследования крови с обязательным определением общего белка и его фракций, холестерина, креатинина, мочевины и пробы Реберга — 4 раза в год. Не менее 2 раз в год регистрируют ЭКГ и консультируют больного у окулиста; консультации нефролога необходимы не реже 1 раза в 3—4 мес. Плановую госпитализацию осуществляют ежегодно.
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит, или злокачественный, подострый, экстракапиллярный нефрит с полулуниями — вариант хроническиого гломерулонефрита, характеризующийся быстрым развитием почечной недостаточности, морфологически — наличием в просвете капсулы клубочков экссудата, содержащего фибрин и имеющего микроскопически характерную форму полулуний. Может развиваться как самостоятельная болезнь (чаще у мужчин молодого и среднего возраста) или как вторичный нефрит при системных заболеваниях — системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, геморрагическом васкулите, синдроме Гудпасчера и др., являясь иногда их первым проявлением. Начинается обычно как острый гломерулонефрит (крайне редко после стрептококковых инфекций), проявляясь болями в поясничной области и макрогематурией; иногда наблюдается постепенное начало. Клиническая картина складывается из лихорадки, тяжелого нефротического синдрома, стойкой артериальной гипертензии, которая быстро принимает злокачественное течение и характеризуется энцефалопатией, ретинопатией с отслойкой сетчатки, слепотой и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью вплоть до уремии. Без адекватного лечения больные умирают через 6—18 мес. от почечной или сердечной недостаточности, геморрагического инсульта. Лечение чаще всего включает четыре лекарственных компонента (цитостатики, преднизолон, гепарин, дипиридамол) и плазмаферез (см. Плазмаферез, Цитаферез). Иммунодепрессивную терапию цитостатиками и глюкокортикоидами проводят вначале как пульс-терапию с внутривенным введением сверхвысоких доз преднизолона или метилпреднизолона, циклофосфана.
Интерстициальный нефрит
К интерстициальному, или тубулоинтерстициальному, Н. относят разные по этиологии воспалительные (чаще иммуновоспалительные) заболевания почек, характеризующиеся преимущественным поражением канальцев и межуточной ткани почек. Различают острые и хронические интерстициальные нефриты.
Острые интерстициальные нефриты разделяют по этиологии: лекарственные, вирусные, бактериальные, иммунные. Лекарственные Н. часто связаны с применением антибиотиков (в первую очередь ампициллина, оксациллина, карбенициллина, цефалоспоринов, рифампицина, аминогликозидов), иногда сульфаниламидов, диуретиков, аллопуринола, нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц пожилого возраста. В патогенезе острого лекарственного Н. ведущую роль играют реакции гиперчувствительности. Инфекционные воспаления при вирусных и бактериальных Н. нередко имеют иммунопатологический характер. Острый вирусный Н. наблюдается главным образом при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). Относительно часто острый Н. отмечается при лептоспирозе. Иммунные острые интерстициальные Н. возникают при отторжении трансплантата, редко при системной красной волчанке и криоглобулинемии.
Клиническая картина характеризуется острым началом с лихорадкой, гипостенурией, полиурией, часто гематурией и острой почечной недостаточностью (с олигурией или без нее), иногда болями в поясничной области. Первым клиническим признаком острого лекарственного Н. нередко является повторное повышение температуры тела после успешного лечения больных антибиотиками по поводу инфекции; иногда отмечаются эозинофилия, кожные высыпания. Характерна гематурия; протеинурия обычно умеренная, клубочковая фильтрация снижена, олигурия редка. Клиническая картина бактериальных Н. соответствует таковой при остром Пиелонефрите. Дифференциальный диагноз проводят с острым гломерулонефритом, мочекаменной болезнью (Мочекаменная болезнь), а при развитии острой почечной недостаточности исключают другие ее причины. Лечение определяется этиологией острого Н. При патоиммунном воспалении применяют глюкокортикоиды.
Хронические интерстициальные нефриты могут быть связаны с применением лекарств, бактериальной инфекцией, иммунными нарушениями, но часто их этиология остается неизвестной. Среди лекарственных препаратов, приводящих к развитию хронических интерстициальных Н., основное место занимают фенацетин, ацетилсалициловая кислота, анальгин, индометацин. Наиболее опасен длительный прием комбинации этих анальгетиков.
Клиническая картина определяется постепенно прогрессирующими канальцевыми расстройствами. Относительно быстро развиваются водно-электролитные нарушения (ацидоз, гиперкалиемия), нарушения концентрационной функции почек, полиурия. Выраженная протеинурия и артериальная гипертензия наблюдаются редко. Отличительной особенностью лекарственного поражения является сочетание стойкой асептической лейкоцитурии с эпизодами почечной колики и макрогематурией при отсутствии нефролитиаза; характерны также полиурия, уменьшение размеров почки и анемия, не соответствующая степени хронической почечной недостаточности.
Дифференциальный диагноз хронических интерстициальных Н. проводят с хроническими пиелонефритом и гломерулонефритом, почечно-каменной болезнью, опухолью и туберкулезом почек.
Лечение при заболевании неясной этиологии в основном симптоматическое. При бактериальных поражениях применяют антибиотики и уроантисептики, как при пиелонефрите; при лекарственных Н. обязательно прекращение приема анальгетиков, назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин), в отдельных случаях применяют глюкокортикоиды. Показаны обильное питье, диета; потребление соли не ограничивают, поскольку нередко в связи с полиурией теряется большое количество соли.
Профилактика бактериальных Н. состоит в санации хронических очагов инфекции, закаливании и других мерах предупреждения острых инфекционных заболеваний. С целью предупреждения лекарственных Н. необходимо избегать необоснованного применения лекарств, в т.ч. нестероидных противовоспалительных средств.
Нефриты у детей
В педиатрии к Н. относят преимущественно самостоятельные (первичные) иммуновоспалительные заболевания почек, при которых повреждается весь нефрон. Поражения тубулоинтерстициальной ткани бактериального генеза определяют как пиелонефрит, асептическое ее воспаление — как интерстициальный нефрит (в его развитии ведущее значение имеют реакции гиперчувствительности замедленного типа), а при преобладании воспалительного поражения клубочков — как гломерулонефрит. Патогенетическое значение реакций гиперчувствительности немедленного типа привлекает особое внимание при интерстициальном Н. аллергического генеза и при так называемом атопическом нефротическом синдроме. В развитии многих форм повреждения клубочков, канальцев и интерстиция почек у детей установлена важная роль неиммунных механизмов, генетических и тератогенных факторов. Из наследственных заболеваний почек особенно часто встречаются наследственный нефрит, нефритоподобные синдромы, Тубулопатии, из приобретенных — острый и хронический гломерулонефрит.
Наследственный нефрит — гломерулопатия, наследуемая по доминантному типу, сцепленному с Х-хромосомой; не исключается вероятность и другого типа наследования. Относительно низкая выявляемость заболевания (у детей около 15%, а у взрослых — 0,2%) объясняется трудностями его диагностики. Проявляется гематурией, прогрессирующим снижением функции почек, нередко сочетается с патологией слуха. Существенных различий в клинической симптоматике в зависимости от типа наследования не выявлено. Выделяют два клинических варианта: гематурический (без тугоухости) и синдром Альпорта — поражение почек, слухового нерва и глаз. Последний не всегда обнаруживается в первые месяцы жизни ребенка, т.к. для выявления всего симптомокомплекса необходимо целенаправленное обследование. Наиболее частый гематурический вариант требует дифференциальной диагностики с аналогичными формами приобретенного диффузного нефрита.
Гломерулонефрит — разнородная группа иммунных гломерулопатий с различной клинико-морфологической характеристикой, общим для которых является двустороннее диффузное (поражение более 80% клубочков) или сегментарно-фокальное иммунное воспаление прежде всего клубочков, но с возможным вовлечением в патологический процесс любого компонента почечной ткани. Как и у взрослых, у детей отличают первичный гломерулонефрит (нозологическая форма) от вторичного, развивающегося при системных заболеваниях соединительной ткани; по течению и особенностям клинических проявлений выделяют острую и хроническую формы, а также быстро прогрессирующий гломерулонефрит.
Этиология острого гломерулонефрита у детей чаще отмечаются связь заболевания с предшествующей профилактической прививкой, пищевыми аллергенами, переохлаждением (холодовая аллергия). В типичных случаях острый гломерулонефрит отличается от хронического четко очерченным началом заболевания и циклическим течением с наступлением ремиссии более чем у половины заболевших детей. Однако наблюдается и постепенное развитие заболевания со слабо выраженной клинической симптоматикой. Вопрос о выздоровлении в каждом случае следует решать осторожно, т.к. повторные биопсии почек через 1—3 года после исчезновения симптомов болезни не всегда свидетельствуют о ликвидации патологического процесса. Частота перехода острого гломерулонефрита в хронический увеличивается со сроками катамнестического наблюдения. Наиболее часто этот переход отмечается при нефротической и сметанной формах заболевания. Морфологически при гломерулонефрите у детей в возрасте до 5 лет обнаруживается главным образом минимальный тип изменений клубочков, в 6—8 лет — мезангио-пролиферативные и мембранозно-пролиферативные изменения, а в 11—14 лет преобладают пролиферативные и фибропластические процессы.
Клинические проявления и течение гломерулонефрита в основном такие же, как у взрослых. Для различения клинических вариантов болезни удобно выделение нефротического (гематурия, умеренная протеинурия, артериальная гипертензия, олигурия) и нефротического (высокая протеинурия, отеки, гипопротеинемия) симптомокомплексов. Хронический гломерулонефрит может протекать волнообразно (с обострениями и ремиссиями), торпидно (латентно) с медленным прогрессированием, с постоянным сохранением активности воспаления и постепенным развитием хронической почечной недостаточности. Самая неблагоприятная форма болезни — быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется острым началом и злокачественным развитием, нередко приводящим к хронической почечной недостаточности через несколько месяцев от начала заболевания. В последние десятилетия у детей отмечается уменьшение частоты экстраренальных проявлений гломерулонефрита и учащение малосимптомного нефрита.
Имеются возрастные особенности возникновения, клинического проявления и течения болезни. У детей дошкольного возраста острое и хронического течение встречается одинаково часто, у детей школьного возраста преобладают хронические формы болезни. Гематурическая форма заболевания наблюдается обычно в возрасте старше 5 лет (при наличии гематурии у детей более раннего возраста следует исключить наследственную, врожденную и метаболическую нефропатии, нефробластому). Нефротическая форма более чем в 2/3 случаев начинается в возрасте 1—7 лет (преимущественно у мальчиков), а смешанная форма встречается чаще у детей старше 10—12 лет.
Осложнения. Самое частое осложнение гломерулонефрита — почечная недостаточность, которая вначале может не сопровождаться значительными расстройствами гомеостаза. На высоте активности процесса в первые дни острого или при обострении хронического гломерулонефрита возможна обратимая острая почечная недостаточность с олигурией. В этот период заболевание может осложниться также эклампсией, отеком легких, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, требующими неотложной лечебной помощи. При хроническом гломерулонефрите осложнения часто обусловлены проводимой терапией (экзогенный гиперкортицизм, язвы желудочно-кишечного тракта, остеопороз, сахарный диабет и др.).
Диагноз острого и хронического гломерулонефрита основывается, как и у взрослых, на комплексной оценке анамнестических, общеклинических, лабораторных, рентгенорадиологических и, при необходимости, биопсийных данных. Он устанавливается, как правило, своевременно, если обнаруживается типичная для гломерулонефрита триада симптомов: артериальная гипертензия, отеки и характерные изменения мочи. Наличие хотя бы двух из этих признаков болезни позволяет заподозрить активный гломерулонефрит. Целенаправленное обследование следует проводить при появлении любых симптомов, позволяющих заподозрить заболевание, а также у детей группы риска по развитию гломерулонефрита. Такую группу составляют дети с различными проявлениями аллергии, часто и длительно болеющие, с очагами хронической инфекции, особенно тонзиллита хронического (Тонзиллит хронический), а также имеющие родственников, страдающих нефропатиями и сосудистой патологией. Привлекать внимание должны также дети-реконвалесценты, перенесшие острые, особенно стрептококковые инфекции. Из лабораторных исследований, позволяющих определить поражение клубочков, наиболее информативны измерение скорости клубочковой фильтрации, при снижении которой в сыворотке крови накапливается мочевина (норма 2,5—8,3 ммоль/л) и креатинин (норма 0,044—0,11 ммоль/л), а также фосфаты и мочевая кислота; определение количества экскретируемого белка; исследование осадка мочи. Последний при гломерулонефрите содержит эритроциты и нейтрофилы, а также гиалиновые или зернистые цилиндры, присутствие которых подтверждает, что источником гематурии являются почки, а не мочеточники или нижняя часть мочевых путей.
Дифференциальная диагностика не отличается от таковой у взрослых, но у детей она нередко представляет большие трудности из-за высокой частоты сочетанной патологии (примерно у 40% детей с приобретенными заболеваниями почек) и более частой необходимости исключать наследственный Н. Сочетание гломеруло- и пиелонефрита выявляется у каждого четвертого ребенка с нефропатией, сопровождающейся лейкоцитурией; нередко также гломерулонефрит развивается на фоне генетически детерминированных структурных изменений ткани почек, у детей с атоническими реакциями, предшествующими иммунодефицитным состояниям, врожденными обменными нарушениями. Для этих вариантов сочетанной патологии характерны более выраженные тубулоинтерстациальные изменения, нередко определяющие прогноз гломерулонефрита.
Для дифференцирования гематурической формы гломерулонефрита с наследственным Н. и нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией большое значение имеет оценка данных родословной пробанда, возраста, в котором выявлена патология, начала заболевания, симптоматики в начале заболевания и экстраренальных проявлений (облегчает эту оценку применение специальных диагностических таблиц). Симптомы наследственного Н. обычно выявляются случайно при плановой диспансеризации. Различить наследственный Н. и приобретенный гломерулонефрит крайне важно, т.к. применение глюкокортикоидов и цитостатиков может способствовать прогрессированию наследственного Н., присоединению микробно-воспалительного процесса, ускоренному развитию хронической почечной недостаточности.
Лечение осуществляется в соответствии с теми же принципами, что и у взрослых. При нефротической форме продолжительность терапии глюкокортикоидами составляет 11/2—2, делагилом — 1—11/2 года. В активной фазе болезни детей обязательно госпитализируют. После выписки из стационара все дети, независимо от формы заболевания, подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и участковым педиатром не менее 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, чаще — весь период детства с последующей передачей в подростковый кабинет. Наряду с этим, больным, длительно получающим поддерживающую терапию глюкокортикоидами или цитостатиками, рекомендуют наблюдение в стационаре, где ребенок лечился в остром периоде. или в нефроурологическом центре. Именно там, по мере необходимости, возможно проведение радионуклидной ренографии или динамической сцинтиграфии, позволяющих раньше, чем с помощью биохимических методов, установить снижение тубулярных функций почек или их восстановление в процессе лечения.
На поликлиническом этапе реабилитации вопрос о частоте наблюдения и исследований мочи и крови при неполной ремиссии решается индивидуально в зависимости от состояния пациента. В режиме допускают утреннюю гимнастику, закаливающие процедуры — воздушные ванны, контрастные по температуре обливания водой (следует проявлять осторожность в первые недели после иммунодепрессивной терапии); необходимы дневной отдых, пребывание на свежем воздухе. Диету назначают строго индивидуально с учетом адаптационных возможностей почек. Исключают экстрактивные, жареные и запеченные блюда, облигатные пищевые аллергены; ограничивают содержащие серу и богатые щавелевой кислотой продукты. Блюда из мяса и рыбы (только в утренние часы) чередуют с вегетарианским столом. В пищевом рационе обязательны растительное масло, капуста, картофель, свекла; показаны также кабачки, тыква, гречневая и овсяная крупы; желательно давать больному клюкву, бруснику, лимон, чеснок, лук, укроп, петрушку. Из лекарственных средств применяют преднизолон по 0,3—0,4 мг/кг массы тела через день и только в утренние часы после предварительного приема спиронолактона, хингамина в дозе 5—10 мг/кг в сутки за один прием на ночь; мембраностабилизирующие препараты — витамин Е (в обед после еды), димефосфол, препараты кальция, антиагреганты, например дипиридамол, препараты, восстанавливающие функцию надпочечников — аскорбиновую кислоту, витамины В1, В5, В12, а при отсутствии данных об активном процессе — АТФ, кокарбоксилазу, глицирам (корень солодки), экстракт элеутерококка, плоды лимонника.
В период неполной ремиссии проводят восстановительную терапию. В местный нефрологический санаторий реконвалесцентов направляют либо непосредственно из стационара после снижения степени активности гломерулонефрита, либо из поликлиники. Основными методами реабилитации в местном санатории являются лечебно-двигательный режим, лечебная физкультура и диета. Критериями эффективности восстановительного лечения в периоде неполной ремиссии служат нормализация АД; исчезновение гипо- и изостенурии, кислая реакция мочи, нормальное содержание фосфора в моче и крови- соотношение натрий/калий в моче не более 2,5, нормализация клиренса по эндогенному креатинину и реабсорбции воды (при благоприятном течении гломерулонефрита определяют 1 раз в год), исчезновение макроглобулинурии (по протеинограмме мочи); лейкоцитарная формула крови, соответствующая возрастной норме, повышение уровня гамма-глобулинов крови, исчезновение гиперлипидемии в гиперхолестеринемии; улучшение показателей физического развития ребенка.
При полной ремиссии в ближайшие 3—6 мес. после выписки из стационара ребенка ежемесячно осматривает педиатр, в дальнейшем — 1 раз в 2—3 мес., через год от начала ремиссии — 1 раз в 6 мес. Систематически анализируется домашний дневник, в котором родители регистрируют все анализы мочи, самочувствие ребенка, перенесенные за прошедшее до осмотра время заболевания, проведенное лечение. Диетотерапия в этот период основывается на физиологической возрастной норме основных пищевых ингредиентов и минеральных солей, обогащается витаминами группы В. Режим допускает закаливание на открытом воздухе, контрастное обтирание, постепенное увеличение физической нагрузки под контролем анализов мочи. Разрешается посещение дошкольных учреждений и школы с введением дополнительного выходного дня среди недели, занятия лечебной физкультурой в специальной группе (через 3 мес. после прерывистых курсов гормонотерапии) и подготовительной (через 1 год от начала полной ремиссии). Санаторно-курортное лечение с выездом больного в другие климатические зоны может быть назначено не ранее чем через 1 год от начала полной ремиссии при условии стойкой нормализации мочевого синдрома. Эффективность реабилитационных мероприятий в период полной ремиссии оценивается по отсутствию жалоб, хорошей сопротивляемости организма инфекции, нормальным общим анализам мочи и крови и по стабилизации показателей.
В лечении больных наследственным нефритом главной задачей является предупреждение прогрессирования нарушения функции почек, т.к. методов патогенетической терапии заболевания не существует. В стадии компенсации дети находятся под диспансерным наблюдением, специальное медикаментозное лечение не проводится. Не рекомендуется усиленная физическая нагрузка в связи с возможностью ухудшения состояния и усиления гематурии. Для уменьшения последней используются различные гемостатические средства (рутин, кальция глюконат, лист крапивы, трава тысячелистника, плоды черноплодной рябины, лагохилус и др.). С целью коррекции парциальных нарушений функции почек проводят симптоматическую терапию (антианемические, антигипертензивные средства, диета). При формировании хронической почечной недостаточности проводят Гемодиализ, показана трансплантация почек.
Прогноз при приобретенном Н. у детей всегда серьезен. При наследственном Н. он неблагоприятен для лиц мужского пола. У большинства девочек и женщин наследственный Н. протекает сравнительно благополучно.
Профилактика. Одной из наиболее важных мер профилактики наследственного Н. является Медико-генетическое консультирование, ибо степень риска повторного рождения больного ребенка в семье очень высока.
Профилактика гломерулонефрита заключается в энергичном лечении заболеваний, его вызывающих, и очаговых инфекций, закаливании, повышении сопротивляемости организма, общей и специфической десенсибилизации и в своевременной диспансеризации детей группы риска по развитию данной патологии.
Профилактику обострений гломерулонефрита начинают в период неполной ремиссии заболевания. Она включает санацию хронических очагов инфекции (только консервативным путем), предупреждение интеркуррентных заболеваний (назначение дибазола, пентоксила, интерферона, рибоксина, пиридоксина, глутаминовой кислоты и других препаратов, улучшающих обмен веществ и повышающих реактивность организма); отвод от прививок не менее чем на 5 лет после наступления полной клинико-лабораторной ремиссии (вакцинация полиомиелита возможна через 2 года после наступления ремиссии); школьное обучение на дому в течение всего периода проведения иммуносупрессивной, антикоагулянтной терапии; освобождение от экзаменов; пребывание в санатории.
В период полной ремиссии возможна хирургическая санация хронических очагов инфекции, например тонзиллэктомия. Стрессовые состояния также могут стать причиной рецидивов гломерулонефрита. Для предупреждения рецидива заболевания в связи со стрессом детям, ранее получавшим гормональные препараты, в день оперативного вмешательства и на протяжении 7—10 дней после него назначают преднизолон (15—25 мг в сутки в утренние часы), остальным — десенсибилизирующие средства.
Особенно важна правильная тактика участкового педиатра при возникновении у реконвалесцентов интеркуррентных заболеваний. Всем детям назначают 7—10-дневный постельный режим, 8—10-дневный курс антибактериальной терапии (антибиотики широкого спектра, нитрофураны), 2—3-недельный курс витаминов А, Е, В6, Антигистаминные средства. На период повышения температуры тела у детей, получающих прерывистый курс преднизолона, последний целесообразно давать ежедневно (после нормализации температуры тела его назначают по ранее применяемой схеме). Детям, не получавшим преднизолон в момент интеркуррентного заболевания, его назначают на 7—10 дней по 10—15 мг в сутки утром с последующей отменой при нормальных анализах мочи и крови, которые проводятся на высоте болезни и спустя 10—14 дней. При обнаружении даже минимальных изменений в составе мочи необходимы биохимический анализ крови (на содержание липидов, холестерина, белков, мочевины, креатинина и др.) и консультация нефролога для решения вопросов лечебной тактики.
Библиогр.: Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей, Л., 1989; они же, Наследственные и врожденные нефропатии у детей, Л., 1978; Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Шашинка М. Гломерулонефрит у детей (Совместное издание СССР — ЧССР). М., 1990; Маковецкая Г.А. Диагностические ошибки в детской нефрологии, Л., 1987; Мухина Н. А и Тареева И.Е. Диагностика и лечение болезней почек, М., 1985.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

См. также в других словарях:

  • НЕФРИТ — НЕФРИТ. Содержание: I. Исторические данные............. 288 II. Патологическая анатомия...........291 ІІІ. Подразделение нефритов...........297 IV. Этиология и патогенез нефритов.......299 V. Клиника и профилактика различных формН.: A. Острый… …   Большая медицинская энциклопедия

  • По́чки — (renes) парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Почки расположены в забрюшинном пространстве (Забрюшинное пространство) на… …   Медицинская энциклопедия

  • ПОЧКИ — ПОЧКИ. Содержание: I. Анатомия П.................... 65$ II. Гистология П. . ................ 668 III. Сравнительная физиология 11......... 675 IV. Пат. анатомия II................ 680 V. Функциональная диагностика 11........ 6 89 VІ. Клиника П …   Большая медицинская энциклопедия

  • НЕФРОЗ — НЕФРОЗ. Содержание: Определение................. S30 Патологическая анатомия...........331 Клинические формы: A. Острый нефроз...............338 Б. Некронефрозы...............339 B. Хронический, или липоидный нефроз (включая нефроз с амилоидом и… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Гломерулонефрит — I Гломерулонефрит (лат. glomenilus клубочек + нефрит [ы] (Нефриты)) двустороннее диффузное иммунное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков см. Нефриты. II Гломерулонефрит (glomerulonephritis; гломеруло (Гломерул ) + Нефрит; син …   Медицинская энциклопедия

  • Биттнер травяной эликсир — Латинское название Bittner kraeuter Elixier АТХ: ›› A13A Общетонизирующие препараты Фармакологические группы: Общетонизирующие средства и адаптогены ›› Желчегонные средства и препараты желчи ›› Диуретики Нозологическая классификация (МКБ 10)… …   Словарь медицинских препаратов

  • Нефрит (заболевание) — У этого термина существуют и другие значения, см. Нефрит. Нефрит MeSH D009393 D009393 Нефрит  группа воспалительных заболеваний почек с различным этиопатогенезом, каждое из которых имеет свою патоморфологическую и клиническую специфику. К… …   Википедия

  • Медико-терапевтическое воздействие банных процедур — Баня. Вид изнутри Баня как профилактическое средство привлекала внимание медиков не только в России, но и в Западной Европе[1] …   Википедия

  • SCAPULA ALATA — SCAPULA ALATA, крыловидная лопатка, признак, указывающий на слабость мышц, фиксирующих лопатку относительно грудной клетки; он состоит в том, что лопатка принимает крыловидное положение, медиальный край и особенно нижний угол ее отстает от… …   Большая медицинская энциклопедия

  • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ — ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. В представлении римлян слово «infectio» заключало в себе понятие о группе острых болезней, сопровождавшихся лихорадкой, часто приобретавших повальное распространение и зависевших от загрязнения" воздуха… …   Большая медицинская энциклопедия

Книги

Другие книги по запросу «Нефриты» >>