Мениски суставные

(menisci articulares: греч. meniskos лунный серп)

две подвижные хрящевые прокладки серповидной формы, расположенные между суставными поверхностями периферических отделов бедренной и большеберцовой костей. М.с. обеспечивают конгруэнтность сочленяющихся суставных поверхностей коленного сустава (Коленный сустав), выполняют важную буферную роль, принимая на себя значительную часть нагрузки, передающейся через сустав, являются важным стабилизирующим его элементом, участвуют в обеспечении питания и смазки сустава. Утолщенный периферический край М.с. (васкуляризированная зона) крепится к суставной капсуле, которая в задних отделах образует глубокие карманы, а на уровне задненаружного угла наружного мениска прерывается входом в канал сухожилия подколенной мышцы. Тонкий свободный край М.с. (аваскулярная часть) обращен в полость сустава, в случае дискоидного строения наружного мениска достигает межмыщелковой области Оба М.с. прочно соединены со связками в области передних и задних рогов, а внутренний — также на уровне тела внутренней с боковой связкой (см. рис. 7 к ст. Коленный сустав). Меньшая по сравнению с наружным подвижность внутреннего М.с. обусловливает большую частоту его повреждения (в 8—9 раз чаще)

Повреждения — наиболее частая патология М.с. (рис. 1). Типичным механизмом травмы является форсированная ротация голени кнаружи (для внутреннего мениска) или кнутри (для наружного мениска) в положении сгибания в коленном суставе. Повреждение М.с. наступает также при резком разгибании конечности в коленном суставе, при отведении и приведении голени и очень редко при прямой травме. Кроме менисков нередко нарушается целость связок, суставной капсулы, жирового тела. суставного хряща. Одновременная травма внутреннего мениска, внутренней боковой и передней крестообразной связок называют несчастной триадой. Для острого повреждения М.с. характерны боль, гемартроз, ограничение движений (особенно разгибания) или вынужденная установка (блокада) сустава (см. Контрактура)

Наиболее часто встречаются продольные разрывы менисков: паракапсулярные и трансхондральные различной протяженности (в области заднего рога, с захватом тела М.с., до прикрепления переднего рога). В последнем случае фрагмент мениска легко смещается в межмыщелковую область. Нередки лоскутные повреждения свободного края М.с., сложные комбинированные разрывы М.с. Повреждения М.с. не далее 3—5 мм от капсулы находятся в васкулярной зоне и могут регенерировать. На этом основана тактика консервативного лечения (пункция при гемартрозе, устранение блокады, гипсовая иммобилизация на 3—4 нед.), а также шва мениска.

Ранняя диагностика в остром периоде нередко затруднена, и необходимо повторное обследование. Для несвежих повреждений М.с. типичны жалобы на нестабильность сустава, блокады, ощущение щелчков, синовиты (см. Артриты, Синовиальные сумки). В различной степени выражена гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, особенно внутренней широкой мышцы бедра, определяется болезненность по ходу суставной щели коленного сустава и при ротационных движениях голени. При резком сгибании, разгибании с выдвижением голени можно услышать щелчок и ощутить проскальзывание под мыщелком бедра фрагмента мениска, если М.с. поврежден по типу ручки лейки. Блокаду сустава фрагментом мениска следует отличать от болевой контрактуры, которая сопутствует повреждениям капсульно-связочного аппарата сустава. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Гоффы (см. Коленный сустав), Кенига болезнью (Кёнига болезнь), травматической отслойкой суставного хряща и повреждением капсульно-связочного аппарата. Решающее значение имеют анамнез (механизм травмы), жалобы и клинические данные. Рентгенологическое исследование позволяет исключить внутрисуставные переломы. Артропневмография не всегда информативна. В сомнительных случаях должна применяться артроскопия, позволяющая уточнить диагноз, локализацию и вид повреждения М.с., определить лечебную тактику (рис. 2, а—г).

С целью устранения блокады коленного сустава его пунктируют с наружной стороны верхнего заворота, удаляют кровь, вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина. Затем больного усаживают на край стола со свешенными ногами (возможно и другое положение, например лежа на кушетке), ногу сгибают в коленном суставе под углом 90°. Голень максимально отводят, поворачивают внутрь и, осуществляя вытяжение, разгибают. В той же последовательности устраняют блокаду внутреннего мениска. Если ущемлен наружный мениск, то для его вправления голень приводят, поворачивают кнаружи и затем разгибают.

При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и повторяющихся блокадах проводят операцию — менискэктомию. Все более широкое распространение получает так называемая артроскопическая менискэктомия (разновидность хирургической артроскопии). При трансхондральных и лоскутных повреждениях М.с. выполняют частичную (парциальную) менискэктомию, при более сложных разрывах — субтотальную. При свежих паракапсулярных повреждениях накладывают шов мениска под контролем артроскопа.

В послеоперационном периоде восстановление подвижности в суставе начинают на следующий день (после менискэктомии) или через 3—5 нед. (после шва мениска и гипсовой иммобилизации). Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление движений в суставе, укрепление мышц, ликвидацию синовита. В первые несколько дней пассивные движения производят с помощью специальной шины с изменяющимся углом сгибания в суставе, затем назначают ЛФК для укрепления четырехглавой мышцы бедра и массаж. Проблемы с восстановлением движений обычно возникают после гипсовой иммобилизации и при осложненном течении послеоперационного периода. Эффективны также занятия в бассейне, подводный массаж. Из физиотерапевтических процедур применяют УВЧ, электростимуляцию мышц бедра; при синовитах — фонофорез гидрокортизона, компрессы с димексидом и др. При упорных, не поддающихся лечению синовитах внутрисуставно вводят 1—1,5 мл гидрокортизона в сочетании с антибиотиком широкого спектра действия. Трудоспособность после менискэктомии восстанавливается через 4—6 нед. Сроки восстановления функции сустава и трудоспособности, в т. ч. спортивной, после артроскопических операций значительно сокращаются.

Заболевания. В результате хронической микротравмы, особенно часто у спортсменов, наблюдаются менисциты и кисты (рис. 2, д). Для менисцита характерна стертая клиническая картина без явных признаков повреждения мениска. Киста М.с. при клиническом обследовании выявляется, если она захватывает параменисциальные ткани. Лечение обычно консервативное, включает повторные курсы физиотерапии, ЛФК, массажа. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показана операция.

К заболеваниям мениска относят также менископатию и кистозное перерождение М.с. Менископатия (хронический травматический менисцит) возникает вследствие хронической травматизации коленного сустава. Проявляется болями по линии суставной щели, синовитом.

Кистозное перерождение М.с. также является следствием хронической травмы сустава. При сгибании конечности в коленном суставе появляется плотный болезненный валик в проекции мениска, который постепенно увеличивается. Лечение консервативное: УВЧ, фонофорез с гидрокортизоном, массаж мышцы бедра, временная иммобилизация; при неэффективности показана менискэктомия.

Мениски могут поражаться при различных нарушениях обмена. например, при хондрокальцинозе наряду с клиническими проявлениями микрокристаллического артрита коленного сустава в менисках откладываются соли кальция (рис. 2, е).

Библиогр.: Башкиров В.Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов, с. 163, М., 1981; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов, с. 436, М., 1979: Миронова З.С. и Морозова Е.М. Спортивная травматология. М., 1976.

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых видов повреждения менисков: а — продольные разрывы; б — поперечные разрывы; в — дегенеративные и горизонтальные разрывы.

Артроскопия менисков — дегенеративно измененный наружный мениск">

Рис. 2д). Артроскопия менисков — дегенеративно измененный наружный мениск.

разрыв тела внутреннего мениска">

Рис. 2в). Артроскопия менисков — поперечный разрыв тела внутреннего мениска.

Рис. 2г). Артроскопия менисков — паракапсулярный разрыв внутреннего мениска до переднего его рога, фрагмент мениска смещен в межмыщелковую область.

Рис. 2е). Артроскопия менисков - отложение солей кальция во внутреннем мениске при хондрокальцинозе; кружок на схеме коленного сустава соответствует полю зрения артроскопа.

Рис. 2а). Артроскопия менисков — внутренний мениск в норме.

повреждение наружного мениска">

Рис. 2б). Артроскопия менисков — повреждение наружного мениска.