Катаракта

I Катара́кта (cataracta; греч. katarrhaktēs водопад)

заболевание глаз, характеризующееся помутнением хрусталика. Различают первичные (врожденные и приобретенные) и вторичные катаракты.

Врожденные К. (рис. 1) могут быть наследственными (доминантный тип наследования) или возникать во внутриутробном периоде в результате воздействия на плод различных инфекционных (например, вируса краснухи) или токсических факторов. Наиболее распространенная приобретенная К. — старческая катаракта (рис. 2), механизм развития которой окончательно не выяснен. Предполагают, что при старческой К. имеют значение нарушение тканевого дыхания и окислительных процессов, а также обеднение тканей витаминами С, В₂, цистеином. Причинами возникновения приобретенной К. могут быть также химическая или механическая, в т.ч. контузионная, травма глаза (травматическая К.); воздействие на глаз ионизирующего излучения, например при лучевой терапии глаза, глазницы или лица, вследствие профессионального облучения или аварийных ситуаций (лучевая К.); отравление нафталином, динитрофенолом, таллием, ртутью, спорыньей и др. (токсическая К.); эндокринные расстройства, нарушения обмена веществ. Среди приобретенных выделяют осложненные К., развивающиеся в результате тех или иных заболеваний глаз, например при близорукости, увеите (рис. 3).

К вторичной К. относят изменения, возникающие в глазу в результате неполного рассасывания хрусталиковых масс при его механическом повреждении или после операции экстракции хрусталика в случае неполного удаления катарактальных масс либо капсулы хрусталика.

Помутнение хрусталика является результатом биохимических нарушений, которые возникают в связи с повреждением его волокон. По локализации и морфологическим особенностям помутнения хрусталика К. разделяют на переднюю полярную, заднюю полярную, веретенообразную, слоистую, или зонулярную, ядерную, кортикальную и полную (рис. 4). При врожденных К. встречаются все перечисленные морфологические формы, при приобретенных — ядерная, кортикальная и полная. Среди старческих К. преобладает кортикальная форма. В ряде случаев (например, после увеита) помутнение локализуется в области заднего полюса хрусталика и напоминает чашу (так называемая чашеобразная К.).

Клиническая картина. Основным проявлением К. является снижение остроты зрения. При помутнениях хрусталика, располагающихся в области зрачка, расстройство зрения появляется очень рано. Если процесс начинается в экваториальной области хрусталика, острота зрения в течение длительного времени может оставаться нормальной.

В клиническом течении старческой К. выделяют четыре стадии: начальной, незрелой (набухающей), зрелой и перезрелой К. В стадии начальной К. при кортикальной форме больные жалоб не предъявляют, и изменения хрусталика (образование субкапсулярных вакуолей, расслоение хрусталиковых волокон) выявляются только при биомикроскопии глаза (Биомикроскопия глаза). В ряде случаев больные начинают хуже видеть, перед глазами появляются «летающие мушки». При ядерной форме старческой К. центральное зрение нарушается рано, причем больше страдает зрение вдаль, может возникнуть временная близорукость. Длительность течения этой стадии различна: у одних больных она исчисляется годами, у других процесс быстро прогрессирует, и через 2—3 года наступает стадия незрелой К. В этой стадии нарастают явления набухания хрусталика, помутнение захватывает значительную часть коры хрусталика, снижается зрение. При исследовании методом бокового освещения выявляется серо-белая окраска хрусталика. Вследствие набухания хрусталика уменьшается глубина передней камеры. Стадия незрелой К. может длиться годами. Постепенно хрусталик теряет воду, становится более гомогенным и более темным, передняя камера — более глубокой. Возникает стадия зрелой К. В этой стадии отчетливо видна фигура хрусталиковой звезды, представляющая собой интенсивное помутнение в области хрусталиковых швов. Предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. При биомикроскопическом исследовании полного оптического среза получить не удается. В стадии перезрелой К. измененные хрусталиковые волокна подвергаются дистрофии, полному распаду и гомогенизации. Корковое вещество превращается в разжиженную массу молочного цвета, которая постепенно подвергается резорбции. Объем хрусталика уменьшается, глубина передней камеры увеличивается. Плотное ядро хрусталика в силу тяжести опускается вниз (картина морганиевой К.). В дальнейшем, если не производится операция, кортикальные слои хрусталика могут полностью рассосаться, в капсуле останется лишь небольшое ядро.

Лучевая К. может быть единственным симптомом лучевого поражения глаза (при небольших поглощенных дозах излучения) или сочетается с поражением других тканей глаза и его придатков. Клинически в развитии лучевой К. различают два периода: латентный (от момента облучения до появления помутнений) и период прогрессирования, заканчивающийся стабилизацией развития помутнений или полным помутнением хрусталика. Длительность латентного периода, интенсивность помутнения и скорость прогрессирования процесса зависят от дозы ионизирующего излучения (Ионизирующие излучения), продолжительности экспозиции, вида излучения и возраста больного. Наименьшая доза однократного облучения хрусталика, вызывающая развитие лучевой К., составляет 2 Гр, при фракционированном (многократном) облучении она увеличивается до 4—5 Гр. При однократном облучении в дозах 6—8 Гр первые клинические признаки обнаруживаются примерно через 8 мес. — 2 года после облучения. При исследовании хрусталика в проходящем свете и при биомикроскопии выявляется центрально расположенное скопление точечных и штриховидных помутнений и вакуолей, локализующихся преимущественно у заднего полюса (между капсулой и корой) и в меньшей степени у переднего. При дальнейшем развитии лучевая К. при исследовании в проходящем свете представляет собой ячеистое, резко отграниченное округлое или неправильной формы помутнение, при биомикроскопии у заднего полюса имеющее форму мениска. Помутнение под передней капсулой появляется позже и не достигает такой интенсивности как у заднего полюса. Степень понижения остроты зрения зависит от величины помутнения.

Клинические особенности травматических К. определяются тем, нарушена или нет целость капсулы хрусталика. При контузии глаза без нарушения целости капсулы хрусталика может образоваться так называемая розеточная К. (субкапсулярные помутнения хрусталиковых волокон, расходящихся от его швов в виде лепестков). Разрыв капсулы приводит к развитию (быстрому или постепенному) тотальной катаракты.

Среди К. при эндокринных расстройствах наиболее часто встречается диабетическая К. Она развивается при тяжелой форме сахарного диабета у лиц молодого возраста. Возникает одновременно на обоих глазах и быстро прогрессирует. Своевременное лечение инсулином может несколько задержать ее развитие.

Из врожденных К. наиболее распространена слоистая. Она характеризуется помутнением одного или нескольких слоев хрусталика. К. может быть обнаружена сразу после рождения или развиться в течение первого года жизни ребенка. При широком зрачке и боковом освещении она имеет вид мутного серого диска с четко очерченным или снабженным зубчатыми отростками краем. Слоистая К. чаще поражает оба глаза и сопровождается резким снижением остроты зрения. Полярные К. представляют собой остатки эмбриональных образований — зрачковой мембраны, артерии стекловидного тела. При передней полярной К. помутнение располагается в центре передней поверхности хрусталика; при задней полярной К. — у заднего его полюса. Полярные К. почти всегда двусторонние. Зрение при них снижается незначительно или совсем не нарушается.

Вторичная К. имеет вид пленки в области зрачка, образованной задней и остатками передней капсулы хрусталика. Нередко между листками капсулы хрусталика располагаются остатки хрусталиковых масс.

Одним из осложнений К. является так называемая факолитическая глаукома. Она развивается при перезрелой К. вследствие всасывания распадающегося вещества хрусталика при его набухании, а также увеличения его объема, в результате чего происходит нарушение оттока внутриглазной жидкости (см. Глаукома). При выпадении катарактальных масс в переднюю камеру глаза и задержке их рассасывания может возникнуть так называемый факогенный, или факоанафилактический, Иридоциклит, что обусловлено повышенной чувствительностью к хрусталиковому белку.

Диагноз устанавливают на основании жалоб больного на нарушение зрения, исследования зрительной функции, а также результатов специальных офтальмологических исследований — методами бокового освещения, проходящего света и биомикроскопии. С целью исключения заболеваний сетчатки (например, отслойки сетчатки) и стекловидного тела (например, гемофтальма) показано определение поля зрения, в ряде случаев проводят ультразвуковое и электрофизиологическое исследование. При понижении зрения до светоощущения необходимо тщательное исследование проекции света и поля зрения.

Лечение К. осуществляет офтальмолог. Консервативное лечение проводят амбулаторно, оно показано лишь в начальных стадиях заболевания для предупреждения прогрессирования процесса. Назначают витамины (аскорбиновую кислоту, рибофлавин), аминокислоты (глутатион, цистеин), ферменты (цитохромы и др.). Все перечисленные вещества в различных комбинациях входят в состав капель (вицеин, витайодурол, витафакол и др.). Цистеин и препараты, содержащие его (например, вицеин), противопоказаны при чашеобразных К. При этой форме катаракты назначают инстилляции раствора рибофлавина мононуклеотида, рекомендуют ограничивать общую и локальную инсоляцию.

Показанием к оперативному лечению, которое проводят в условиях офтальмологического отделения стационара, служит снижение остроты зрения до такой степени, когда нарушается трудоспособность больного. Оно заключается в извлечении (экстракции) из глаза помутневшего хрусталика, его проводят экстракапсулярным или интракапсулярным методами. Наибольшее распространение, особенно в связи с внедрением микрохирургической техники, получил экстракапсулярный метод, сущность которого заключается в удалении передней капсулы с последующим выведением ядра хрусталика и вымыванием (аспирацией) кортикальных масс; заднюю капсулу оставляют в глазу. Его преимуществом является сохранение предвитреальной диафрагмы, а также меньшее, по сравнению с интракапсулярным методом, число осложнений со стороны стекловидного тела и сетчатки. Этому методу принадлежит основное место при оперативных вмешательствах при К. в детском и юношеском возрасте, что обусловлено анатомическими особенностями хрусталика.

При интракапсулярном методе экстракции помутневший хрусталик извлекают из глаза целиком в неповрежденной капсуле. Наиболее эффективным методом интракапсулярного удаления хрусталика является криоэкстракция. Сущность способа заключается в примораживании хрусталика к инструменту (криоэкстрактору), охлажденному до температуры — 30—50°. Примораживание вещества хрусталика обеспечивает прочное сцепление его с инструментом и извлечение его в неповрежденной капсуле.

Применяется также лечение К. с помощью низкочастотного ультразвука — факоэмульсификация. Ядро хрусталика дробят с помощью ультразвука до состояния эмульсии, которая затем вымывается (аспирируется) из глаза. При некоторых видах врожденных К., а также при вторичных К. применяют лазерное лечение.

После оперативною вмешательства по поводу К. возникает состояние, называемое афакией, характеризующееся гиперметропией и неспособностью аккомодации. Оптическая коррекция афакии проводится с помощью очков, контактных линз, операции кератофакии и имплантации искусственного хрусталика (интраокулярной линзы).

Прогноз К. при своевременном оперативном лечении, как правило, благоприятный.

Библиогр.: Волков В.В. и Шиляев В.Г. Комбинированные поражения глаз, Л., 1976, библиогр.; Федоров С.Н. Имплантация искусственного хрусталика, М., 1977; Шмелева В.В. Катаракта, М., 1981; Шульпинич Н.Б. Биомикроскопия глаза, с. 142, М., 1974.

Рис. 4. Схематическое изображение различных форм катаракт: а — полярные передняя (1) и задняя (2); б — веретенообразная; в — слоистая (зонулярная); г — ядерная; д — кортикальная; е — полная; помутнение хрусталика обозначено белым цветом.

зрачок, мутный хрусталик">

Рис. 3. Осложненная (постувеитная) катаракта: видны расширенный неправильной формы зрачок, мутный хрусталик.

радужка отсутствует">

Рис. 1. Врожденная катаракта: виден край смещенного кверху и медиально мутного хрусталика; радужка отсутствует.

Рис. 2. Зрелая старческая катаракта: в области зрачка виден мутный хрусталик серого цвета.

II Катара́кта (cataracta; греч. katarrhaktēs ниспадающий, водопад)

болезнь глаз, основным проявлением которой является частичное или полное помутнение вещества или капсулы хрусталика с понижением остроты зрения вплоть до полной его утраты.

Катара́кта бу́рая (с. brunescens; син. К. черная) — клинический вариант старческой К., характеризующийся диффузным помутнением ядра хрусталика и постепенным развитием склерозирования, а затем помутнения его кортикальных слоев с приобретением бурой окраски различных оттенков, вплоть до черного.

Катара́кта вене́чная (с. coronaria; син. К. коронарная) — врожденная К., при которой помутнения расположены радиально в глубоких слоях коры периферических отделов хрусталика и имеют булавовидную форму, светлосерую или зеленовато-голубую окраску.

Катара́кта веретенообра́зная (с. fusiformis) — врожденная К., при которой помутнение веретенообразной формы расположено по оси хрусталика.

Катара́кта втори́чная (с. secundaria; син. К. последовательная) — К., развивающаяся после экстракции катаракты.

Катара́кта втори́чная и́стинная (с. secundaria vera; син. К. остаточная) — К. в., обусловленная оставлением в глазу элементов хрусталика при экстракапсулярной экстракции катаракы.

Катара́кта втори́чная ло́жная (с. secundaria falsa) — помутнение передней пограничной пластинки стекловидного тела, обусловленное рубцовыми изменениями после интракапсулярной экстракции катаракты.

Катара́кта галакто́зная — К. при галактоземии, возникающая в первые недели и месяцы жизни.

Катара́кта геморраги́ческая (с. haemorrhagica) — травматическая К., обусловленная пропитыванием хрусталика кровью; встречается редко.

Катара́кта гетерохро́мная (с. heterochromica; син. Фукса катаракта) — осложненная катаракта, развивающаяся при синдроме Фукса.

Катара́кта гипопаратирео́идная (син. К. тетаническая) — К., развивающаяся при недостаточности функции паращитовидных желез.

Катара́кта глаукомато́зная (с. glaucomatosa) — К., развивающаяся как осложнение глаукомы и характеризующаяся локализацией помутнения в основном в задней части коры хрусталика.

Катара́кта голуба́я (с. coerulea) — форма венечной К., при которой помутненный участок хрусталика имеет голубую или зеленоватую окраску.

Катара́кта дерматоге́нная (с. dermatogena; син. Андогского синдром) — К., возникающая при некоторых болезнях кожи, например, при диффузном нейродермите.

Катара́кта диабети́ческая (с. diabetica) — К., возникающая как осложнение сахарного диабета; характеризуется быстрым развитием помутнений в хрусталиках обоих глаз.

Катара́кта динитрофено́ловая (с. dinitrophenolica) — быстро прогрессирующая токсическая К., возникающая при отравлении динитрофенолом.

Катара́кта дискови́дная (с. disciformis) — врожденная К., при которой помутнение дисковидной формы расположено между ядром и задним полюсом хрусталика.

Катара́кта ды́рчатая — старческая К., при которой помутнение расположено между поверхностью зрелого ядра и передней поверхностью эмбрионального ядра хрусталика.

Катара́кта звёздчатая (с. stellata; син. К. хрусталикового шва) — врожденная К., характеризующаяся наличием точечных помутнений в области эмбриональных швов хрусталика, образующих фигуру звезды.

Катара́кта зонуля́рная (с. zonularis; син. К. слоистая) — врожденная К., при которой помутнения хрусталика расположены в виде 1—3 концентрических слоев вокруг его ядра.

Катара́кта зре́лая (с. matura) — стадия развития старческой К., при которой помутнения занимают все слои хрусталика, а зрение снижено до светоощущения.

Катара́кта кольцеви́дная Фоссиуса — см. Фоссиуса кольцо.

Катара́кта контузио́нная (с. е contusione) — травматическая К., обусловленная ушибом глаза; возникшее помутнение обычно подвергается обратному развитию или не прогрессирует.

Катара́кта Ко́ппок(по фамилии семейства Coppock, в котором впервые была обнаружена; син.: К. порошкообразная, К. ядерная порошкообразная, Фогта центральная порошкообразная катаракта) — врожденная, обычно двусторонняя стационарная К., характеризующаяся пылевидным беловатым помутнением эмбрионального ядра хрусталика.

Катара́кта кораллови́дная (с. coralliformis) — врожденная К., при которой помутнение расположено в области эмбрионального ядра хрусталика и по форме напоминает коралл.

Катара́кта ко́рковая (с. corticalis; син. К. кортикальная) — К., характеризующаяся помутнением коры хрусталика.

Катара́кта ко́рковая за́дняя (с. corticalis posterior) — К. к., при которой поражена задняя часть коры хрусталика.

Катара́кта ко́рковая пере́дняя (с. corticalis anterior) — К. к., при которой поражена передняя часть коры хрусталика.

Катара́кта корона́рная (с. coronaria) — см. Катаракта венечная.

Катара́кта кортизо́новая (с. cortisonica) — К., обусловленная длительным приемом повышенных доз кортикостероидов.

Катара́кта кортика́льная — см. Катаракта корковая.

Катара́кта лентикуля́рная (с. lenticularis) — К., характеризующаяся помутнением вещества хрусталика при сохранении прозрачности его капсулы.

Катара́кта лучева́я (с. radialis) — K., вызванная воздействием на хрусталик ионизирующего излучения.

Катара́кта люкси́рованная (с. luxativa) — К., чаще травматическая, сочетающаяся с вывихом хрусталика.

Катара́кта ме́дная — см. Халькоз хрусталика.

Катара́кта миопи́ческая (с. myopica) — К., развивающаяся при высокой близорукости; отличается медленным прогрессированием и в некоторых случаях одновременно возникает в обоих глазах.

Катара́кта миотони́ческая (с. myotonica) — К. у больных дистрофической миотонией, характеризующаяся мелкими множественными помутнениями всех слоев хрусталика.

Катара́кта моло́чная (с. lactea) — см. Морганиева катаракта.

Катара́кта морга́ниева — см. Морганиева катаракта.

Катара́кта мя́гкая (с. mollis) — К., при которой помутневший хрусталик имеет мягкую консистенцию; наблюдается в молодом возрасте.

Катара́кта набуха́ющая (с. intumescens) — см. Катаракта незрелая.

Катара́кта начина́ющаяся (с. incipiens) — начальная стадия развития старческой К., при которой помутнения клиновидной формы располагаются в глубоких слоях коры периферических отделов хрусталика, постепенно сливаются по его экватору, продвигаясь к осевой части коры и к капсуле.

Катара́кта незре́лая (с. immatura, с. nondum matura; син. К. набухающая) — стадия развития старческой К., при которой помутнения занимают лишь часть коры хрусталика и наблюдаются признаки его гидратации: увеличение объема хрусталика, уменьшение глубины передней камеры глаза, в ряде случаев повышение внутриглазного давления.

Катара́кта нейтро́нная (с. neutronica) — лучевая К., развивающаяся вследствие воздействия нейтронного излучения и характеризующаяся дисковидными помутнениями, расположенными преимущественно у заднего полюса хрусталика между капсулой и корой.

Катара́кта осложнённая (с. complicata) — К., развивающаяся при хроническом воспалительном или дистрофическом процессе в глазу.

Катара́кта оста́точная (с. residualis) — см. Катаракта вторичная истинная.

Катара́кта пере́днего эмбриона́льного шва — врожденная стационарная К., характеризующаяся множественными точечными помутнениями белого цвета в области переднего эмбрионального шва хрусталика.

Катара́кта перезре́лая (с. hypermatura) — последняя стадия развития старческой К., характеризующаяся дегидратацией помутневшего хрусталика, уменьшением его объема, уплотнением и дистрофическим перерождением капсулы.

Катара́кта перепо́нчатая (с. membranacea) — К., при которой помутнения хрусталика локализуются в его отдельных зонах в виде тяжей, что имитирует наличие зрачковой перепонки.

Катара́кта перфорацио́нная (c. e perforatione) — травматическая К., развивающаяся при повреждении капсулы хрусталика; как правило, прогрессирует.

Катара́кта пирамида́льная (c. pyramidalis) — полярная К., при которой помутнение имеет форму пирамиды (конуса), вершина которой направлена к полюсу хрусталика.

Катара́кта по́лная (с. totalis; син. К. тотальная) — К., характеризующаяся помутнением всех слоев хрусталика.

Катара́кта поля́рная (с. polaris) — врожденная К., при которой небольшое округлое серовато-белое помутнение, нередко слоистого строения, расположено у одного из полюсов хрусталика.

Катара́кта порошкообра́зная (с. pulveriformis) — см. Катаракта Коппок.

Катара́кта после́довательная — см. Катаракта вторичная.

Катара́кта прогресси́рующая (с. progressiva) — К., при которой помутнение хрусталика с течением времени усиливается.

Катара́кта профессиона́льная (с. professionalis) — К., развивающаяся в результате работы в условиях систематического воздействия каких-либо видов излучения или некоторых вредных веществ (например, нитросоединений бензола).

Катара́кта рафани́ческая — редко встречающаяся токсическая К., возникающая спустя несколько месяцев после отравления спорыньей.

Катара́кта розе́точная — травматическая К., при которой помутнение перистого вида расположено тонким слоем под капсулой хрусталика по ходу швов его коры.

Катара́кта розе́точная по́здняя — К. р., при которой помутнение, расположенное в глубоких слоях коры хрусталика, сохраняется спустя много лет после травмы глаза.

Катара́кта розе́точная ра́нняя — К. р., при которой помутнение, расположенное субкапсулярно, возникает вскоре после травмы глаза.

Катара́кта слои́стая — см. Катаракта зонулярная.

Катара́кта ста́рческая (с. senilis) — приобретенная прогрессирующая К., развивающаяся в пожилом и старческом возрасте.

Катара́кта стациона́рная (с. stationaria) — К., при которой помутнение с течением времени не меняется по величине и интенсивности.

Катара́кта субкапсуля́рная (с. subcapsularis) — К., при которой помутнение локализуется под капсулой хрусталика.

Катара́кта сублюкси́рованная (с. subluxativa) — К., чаще травматическая, сочетающаяся с подвывихом хрусталика.

Катара́кта су́мочная (с. capsularis) — К., при которой нарушена прозрачность капсулы хрусталика при сохранении прозрачности его вещества.

Катара́кта тетани́ческая — см. Катаракта гипопаратиреоидная.

Катара́кта токси́ческая (с. toxica) — K., вызванная воздействием некоторых веществ, например, нафталина, динитрофенола, ртути, спорыньи.

Катара́кта тота́льная (с. totalis) — см. Катаракта полная.

Катара́кта травмати́ческая (с. traumatica) — К., обусловленная травмой

Катара́кта тремоли́рующая (с. tremulans; лат. tremulus дрожащий) — перезрелая К., при которой движения глаза сопровождаются дрожанием хрусталика в связи с дегенерацией волокон ресничного пояска (цинновой связки).

Катаракта Фу́кса — см. Катаракта гетерохромная.

Катара́кта хруста́ликового шва — см. Катаракта звездчатая.

Катара́кта центра́льная порошкообра́зная Фо́гта — см. Катаракта Коппок.

Катара́кта чашеви́дная — К., при которой помутнение локализуется в области заднего полюса хрусталика, напоминая по форме чашу; характеризуется пониженной остротой зрения без существенных изменений поля зрения.

Катара́кта чёрная (с. nigra) — см. Катаракта бурая.

Катара́кта электри́ческая (с. electrica) — К., вызванная воздействием электрического тока высокого напряжения.

Катара́кта я́дерная (с. nuclearis) — старческая К., характеризующаяся диффузным гомогенным помутнением ядра хрусталика.

Катара́кта я́дерная порошкообра́зная (с. nuclearis pulveriformis) — см. Катаракта Коппок.